肝胆外科护理查房.pptVIP

2012.08.28 15:20  术前 P1:体温过高 与胆管结石梗阻导致 急性胆管炎有关 I1:卧床休息，嘱其多饮水 I2:温水擦浴,头部降温贴冷敷等物理措施降温 I3:遵医嘱予以地塞米松5mg静推 O：09.03 14：30患者体温恢复正常 第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日 2012.8.30 10:00 术前 P2:疼痛 与结石嵌顿所致胆道梗阻，感染及oddi括约肌痉挛有关。 I1:卧床休息 I2:遵医嘱给予消炎利胆，解痉或止痛药 I3:禁食，指导病人深呼吸等，以缓解疼痛 I4:提供安静的环境 I5：心理护理 O:2012.9.03 09:00患者主诉疼痛缓解 第三十页，共四十二页，2022年，8月28日 肝胆外科护理查房 第一页，共四十二页，2022年，8月28日 1.病史汇报 2.相关知识 3.护理诊断 4.护理措施 5.健康教育 查房内容 第二页，共四十二页，2022年，8月28日 病史汇报 姓名： 王栋屏 性别 ：女 年龄 ：57岁 床号：29 住院号：756362 主诉：反复发热1月余，突发剑突下疼痛3天 生命体征：T：38.5℃ P：65次/分 R：20次/分 BP：126/80mmHg 第三页，共四十二页，2022年，8月28日 病史汇报 现病史：患者于1月前无明显诱因下开始出现发热，具体体温不详 ，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。就诊于当地医院，腹部B超提示：肝内胆管多发性结石、慢性胆囊炎、双肾结石。予以药物治疗（不详），上述症状改善后发热反复出现，3天前患者突发剑突下疼痛，为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“发热待查”收住于感染科，予以抗炎、补液、护胃、保肝等处理。2012年08月31号本院MRI示：肝内外胆管、胆总管多发结石并扩张，胆管炎；胆囊结石；心周及肝门区淋巴结肿大以及脾大。为进一步确诊，特请肝胆外科会诊，会诊医生意见：如患者要求手术，建议转入肝胆科继续治疗。遂患者于2012年9月3日09：30转入肝胆外科进一步治疗。 第四页，共四十二页，2022年，8月28日 体格检查 查体：神志清楚，精神一般，腹部平坦，软，肝脾肋下未及，Murphy征（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，肝区及双肾区叩痛（-）。 第五页，共四十二页，2022年，8月28日 病情动态 2012.9.4 11:00 患者神清，精神可，无特殊不适主诉。查体：腹部平坦，肝脾肋下未及，Murphy征（+）。2012年09月04日肝功示：碱性磷酸酶，332U/L，γ-谷氨酰转肽酶，223U/L；09月04日血常规示：白细胞，3.8*10^9/L，红细胞，2.96*10^12/L，血红蛋白，98g/L；血凝常规、输血前常规、肾功能、电解质、血糖未见明显异常。患者目前积极完善相关检查，术前准备，暂予以予以抗炎、保肝对症支持处理，继观病情变化 第六页，共四十二页，2022年，8月28日 2012.9.5 08:30 患者无不适主诉，饮食睡眠一般，大小便正常。查体：神志清楚，精神一般，腹部平坦，肝脾肋下未及，Murphy征（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，肝区及双肾区叩痛（-）。2012年08月31号MRI示：肝内外胆管、胆总管多发结石并扩张，胆管炎；胆囊结石；心周及肝门区淋巴结肿大以及脾大。目前嘱患者备血，准备手术。治疗不变，继观病情变化。 病情动态 第七页，共四十二页，2022年，8月28日 病情动态 2012.9.8 08：30 患者无特殊不适主诉，饮食睡眠一般，大小便正常。查体：神志清楚，精神一般，腹部平坦，肝脾肋下未及，Murphy征（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，肝区及双肾区叩痛（-）。治疗同前，患者目前术前检查完善，拟于09月10日行“胆囊管切除+胆总管探查（备肝左叶切除）”，继观病情变化 第八页，共四十二页，2022年，8月28日 病情动态 2012.9.10 16:00 在肝胆外科经抑酶、保肝、护胃、抗炎等治疗后，各项生理指标符合手术指针，遂患者于2012年9月10日08:30在全麻下行“胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术+肝左外叶切除术”，患者于2012年9月10日15:30 麻醉清醒后安返病房，神清、切口敷料干燥无渗出、腹腔引流管两根，在位，引出少量淡血性液体，T管一根，在位，引