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直肠癌放射治疗临床路径 一、直肠癌放射治疗临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为中、下段直肠癌（ICD-10： C20伴Z51.0, Z5L0 伴 Z85. 007, C78. 501 伴 Z51. 0）,行放射治疗。 .对保肛困难、临床分期丁3一岫或者TjN-2的直肠癌，应 推荐行术前同步放化疗。 .对术后病理分期T3N0或者T-N-2的病例，应推荐行术 后同步放化疗。 .不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗。 .复发/转移性肿瘤局部放疗。 .晚期直肠癌姑息放疗。 （二）诊断依据。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》，NCCN《直 肠癌临床实践指南中国版（20H年）》等。, .症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下 腹坠痛等。 .体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全 身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、 叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距 肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃 疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤 向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 .实验室检查：粪常规+潜血；血清肿瘤标记物CEA和 CA19-9,必要时可查 CA242、CA72-4、AFP 和 CA必5。 .辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确 的术式。 （1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺 癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）； 排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿 瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿 瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声/或内镜， 诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。 .鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理， 并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、 炎性肠疾病、淋巴细胞瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内 膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。 （3）转移性直肠肿瘤：库肯伯氏瘤较为常见。 （三）选择放疗方案。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》，NCCN《直 肠癌临床实践指南中国版（20H年第一版）》，以及《肿瘤 放射治疗学（第四版）》等。 (四)临床路径标准住院日为《14天。 (五)进入路径标准。 .第一诊断必须符合ICD-10： C20伴Z51.0, Z51.0伴 Z85. 007, C78. 507伴Z51.0直肠癌疾病编码。 .无放疗禁忌症。 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)放射治疗前准备。 .必需的检查项目： (1)血常规、尿常规、便常规； (2)肝功能、肾功能； (3)肿瘤标志物； (4)心电图、胸片； (5)盆腔增强CT或MRI扫描； (6)上腹部CT增强扫描或腹部超声检查。 .根据情况可选择的检查项目： (1)肺功能、超声心动图； (2)凝血功能； 3) ECT骨扫描； (4)临床需要的其他检查项目。 3.签署放射治疗及其他相关同意书。 (七)放射治疗方案。 .术前同步放化疗：推荐行5-Fu同步放化疗或卡培他 滨同步放化疗。照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区 域。照射剂量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w,可选择性局部 加量5.4Gy/3f,或采用调强放疗技术同步给予到相当的照射 剂量。 .术后放化疗： 术后化疗推荐行5-Fu或卡培他滨，照射范围为瘤床及 区域淋巴结引流区，剂量同术前放化疗。放疗最好在术后3 个月内开始。 . T4或局部不可切除的肿瘤，应先行5-Fu同步放化疗 或卡培他滨同步放化疗，照射范围和剂量同术前放疗，然后 评价可切除性，若仍不可切除，应加量同步放化疗，肿瘤局 部剂量可加到60-70Gyo .复发性直肠癌： 吻合口复发，若复发病灶不可切除，且既往未行盆腔放 疗，可行同步放化疗（剂量同术前放化疗），再评估手术可 能性。若不可切除，肿瘤局部剂量可加到60Gy。 盆腔复发，若既往未行盆腔放疗，可给全盆腔或局部扩 大野照射DT50Gy后，复发灶局部加量照射（至60-70Gy）。 若曾经接受盆腔放疗，则行局部放疗DT40-60Gy。放疗期间 可同期化疗。 .盆腔以外转移病灶： 可配合肿瘤外科或肿瘤内科行局部放射治疗，如肺肝转 移灶及转移淋巴结在正常组织耐受的前提下可行放疗。 （八）放射治疗技术。 .有条件的地区，推荐使用调强放疗技术。 .常规放疗技术： （1）定位前准备：定位前1小时，依据个人的情况间 断饮水约500-800ml使膀胱充盈，后续治疗期间仍保持同样