人身保险个人投保单格式范本.docxVIP

人身保险个人投保单(一) 兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号： 保险种类 保险种类 投保人 姓名 身份证号码 与被保险人关系 地址 邮编 电话 情 况 被保险 姓名 年龄 性别 身份证号码 地址 邮编 电话 人情况 保险年期 保险份数 受 益 人 领取日期 领取年龄 领取方式 领取金额 保险期限 自 年 月 日中午 12 时起至 年 月 日中午 12 时止 基本保险金额 附加保险金额 意外伤残保额 附加险别 意外身故保额 保额 疾病伤残保额 费率 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 附加险别 费率 保额 费率 保险费 保险本金缴费形式 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： 付款方式 币 种 开户银行 帐 号 特别约定： 被保险人健康状况： 目前尚在病假中? □有□无 因病休或因病减轻劳动量? □有□无 因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 有无严重病史? □有□无 癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 投保人是否健康? □是□否 投保声明： 本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实 不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 本投保单方格内填列 者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复