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申请编号: 申请时间: 受理编号: 受理时间: 煤矿企业 安全生产许可证 直接延期申请书 企业名称 煤矿名称? 经办人? 移动电话 固定电话 填写日期 企业 情况 名称 主要负责人姓名 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 煤矿 情况 名称 主要负责人姓名 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 企业或 煤矿申请 延期自我 评估意见 项目内容 结论 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办 法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全 监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录 “黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 煤 矿 意 见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 企 业 意 见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日