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CaseReport --ARB+HCTZ在心衰及肾功能不全患者中的应用 心内科庞晓红 患者茅××，男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院病史资料 患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。于2009年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2009年6月份在上海长海医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。病史资料 既往史：否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。个人史/婚育史/家族史均无殊。病史资料 体检：BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。病史资料 辅助资料辅助资料血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min尿常规：比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌钙蛋白：阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。 辅助资料泌尿系B超：左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。肾动脉超声：双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。心电图：窦性心律，左心室肥大。心脏彩超：左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。 诊 断冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压 如何治疗 血肌酐、BUN升高冠心病，心功能不全血压高病情特点排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀片20mg qn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd；强心：地高辛片0.125mg qd加用降压药物 如何选择降压药物？ JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压目标血压：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. CKD患者高血压治疗策略CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估NKF K/DOQI 2004 CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997?1008, Dahl?f B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37?S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605?1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19?S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125?