病历质量管理持续改进.pptVIP

* * * * * 病历质量管理持续改进 一、P-PLAN-现状分析 病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。 二、P – plan – 原因分析 人 询问病史不仔细X 环境 工作量大C 人手不够C 机器 方法 科室病历模板不统一，结构化程度不高X 科室质控不严格X 审批、签字有遗漏X 电脑不够用C 电脑老化N 病程复制问题严重X 对疾病认识不够C 对病历书写标准不熟悉X 办理住院登记处信息填写不详细 三级医师查房落实不到位N 科室业务学习水平较低N 医师责任心不够N 三、P – plan——设立目标 专职质控人员1 专职质控人员2 医务部 各病区住院总医师 目标： 多管齐下 立体监控 逐步提高 四、P-PLAN-制定措施 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。 五、D-DO-实施计划 结构化专科检查模版 完善谈话告知模板 依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块 病历书写时限监控 组织培训 培训时间 培训项目 主讲人 培训课件 2013.2.25 新版病案首页解读 王兴海 召开会议 会议时间 议题 纪要 课件 2013.01.22 2013.02.25 修订制度 制度名称 文件号 文件 宁波明州医院台账管理规定（试行） 医务字[2013]014 病历质量奖惩制度 医务字[2013]033 科室出院病历自查率对照表 病区出院量（人次） 出院病历自查率 1-9 80% 10-19 70% 20-29 60% 30-49 45% 50-79 35% 80-99 30% 100-149 25% 150-199 20% 200 15% 病区住院病历考核记录模板 由科室自查提出整改意见 每份自查病历均需评分，落实到各位医师 院级病历质控检查结果 月份 运行病历 归档病历 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 2013年1月 2013年2月 优秀病历质控流程 六、c – check——效果评价 电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。 病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。 归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。 电子病历书写及时率 病历模板统一 模板统一 病区病历质量考核完成情况 科室 住院总医师姓名 2012年9月 2012年10 2012年11月 2012年12月 2013年1月 2013年2月 ICU 徐冉 √ √ √ √ √ VIP 周聪 √ √ √ √ √ √ 儿科 傅潮琅 √ √ √ √ √ √ 呼吸内科 陈海龙 √ √ √ √ √ √ 内分泌科 杨雪 √ √ √ √ √ √ 神经内科 邓斌 √ √ √ √ √ √ 消化内科 李贤圣 √ √ √ √ √ √ 心内科 黄振荣 √ √ √ √ √ 产科 文海霞 √ √ √ √ √ √ 疮疡科 邬香伟 耳鼻喉科 杨青松 √ √ √ √ 妇科 徐佳玲 √ √ √ √ √ √ 骨科二 熊新为 √ √ √ √ 骨科三 何涛 √ √ √ √ √ 骨科一 查卫斌 √ √ √ √ √ 普外科 王兴海 √ √ √ √ √ √ 神经外科 周家强 √ √ √ √ √ √ 眼科 贾瑜 √ √ √ √ √ 肿瘤科 朱柯斌 √ √ √ √ 心胸外科 李悠武 √ √ √ √ √ √ 甲级病案率 月份 2012年 2013年 9月 10月 11月 12月 1月 2月 监控份数 87 111 68 77 154 160 甲级率 93.1% 94.6% 91.2% 97.4% 99.3% 98.1% 乙级（份） 6 6 6 2 1 3 优秀病历抽查情况 月份 2012年 2013年 9月 10月 11月 12月 1月 2月 监控份数 54 55 51 57 66 73 甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5% 乙级（份） 3 2 4 6 2 4 七、A – action –固化流程 核心： 抽查与重点检查相结合，查找问题，落实整改。 八、A – action——考核分析 下一个PDCA 强化考核，严格把关归档病历质量； 严肃病历质控工作纪律，重点监督落实科室病历质控管理，推进科室病历质量持续改进； 每季度抽查归档病历，切实掌握归档病历质量