腹腔镜结直肠手术知情同意书.docxVIP

腹腔镜下结直肠手术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 诊断、替代方案和治疗建议： 医师告知我目前初步诊断为 ，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于 年 月 日在 麻醉下进行 。 医师告诉我本次手术潜在风险有： 医师告知我腹腔镜下结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 麻醉意外、心脑血管意外； 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进行； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；肿瘤不能切除，只能行短路手术； 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠、肝、子宫、双附件或其他周围器官等，胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝衰竭，胰腺损伤，致术后胰瘘，脾损伤，须行脾切除术，输尿管损伤，膀胱和尿道损伤，其他可能的器官损伤； 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡，吻合口出血，缺血，坏死等，吻合口狭窄，感染等可能性； 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需进行二次手术； 腹腔感染，败血症，急性腹膜炎，甚至死亡可能性； 术后肠粘连，肠梗阻，甚至需行二次手术；尿潴留，甚至可能行耻骨上膀胱造瘘； 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝，Trocar孔疝； 吻合口瘘导致腹腔感染、需要二次或多次手术，全身多器官功能衰竭，甚至死亡，吻合口狭窄导致肠道排空受阻，需要二次或多次手术，吻合口过宽导致肠道排空过快、导致营养不良，肠功能紊乱，吻合口出血，需要二次或多次手术； 手术中肿瘤无法完整切除，肿瘤切除术后复发，远处转移； 术后腹胀、恶心、呕吐；术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等； 其他目前无法预计的风险和并发症，住院时间延长、费用增加，因病情需要可能自费使用医保目录外针药，贵重抗生素、人血白蛋白等。 术后可能需要化疗或转上级医院进一步治疗。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有： 。 患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择： 1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 2. 我知道手术是创伤性治疗手段，即使在签署了手术同意书后，我仍然可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。 3. 我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次手术治疗。 4. 我理解我的手术需要多位