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鞘膜积液手术知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有: ;需要在 麻醉下
进行:
手术潜在风险和对策
医生告知我该手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
麻醉意外、心脑血管意外;
术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;
术中因需要切除多余组织;
术中损伤重要神经;
术中损伤圆韧带,丧失性功能、生育功能;
术后会阴区血肿、水肿,术中先探查阴囊,若睾丸损伤程度大,血供差甚至睾丸全部破碎以及血供全部断裂,则行左侧睾丸切除术;即便行阴囊血肿清除术,术后阴囊恢复至正常大小,需半年左右。
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成;
如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;
术后出现复发,可能再次手术;
鞘膜积液复发;
术后手术部位出血,可能需要进行二次手术;
术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;
术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍;
其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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