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肛瘘手术知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在麻醉下进行肛瘘切除术 术。
肛瘘是肛门瘘管的简称,是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。常有直肠肛管脓肿溃破或切开形成,经久不愈,反复发作感染,可有单纯肛瘘发展成复杂性肛瘘。手术切开,瘘管切除是治疗肛瘘的首选方法,对于复杂性肛瘘,高位肛瘘为减少术后并发症,治疗上选择挂线治疗为主。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下□肛瘘切除术□复杂性肛瘘切除+挂线术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
01.术中依据病情进行相应的手术方式:主灶切开,对口引流术;主灶挂线,对口引流术;仅行Ⅰ期脓肿切排,待三月后Ⅱ期根治;
02.术后创面出血;出血量多可能再次手术;
03. 脓肿复发,肛瘘形成;脓肿复发率高达20%—30%;
04.术中因括约肌损伤,可导致肛门失禁;
05.术后疤痕挛缩,可导致肛门狭窄,排便困难;
06.污染创面,愈合时间长,约3-4周;
07.肛周神经敏感,换药疼痛剧烈;
08.术后肛缘水肿,肉芽隆起,需反复修剪;
09. 术后因疼痛,麻醉影响,导致排尿困难,需导尿。
10.术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常,如合并心脑血管意外可能;
11.术中术后可能发生隐性疾患突发,如糖尿病、心脏病突发或加重可能;
12.术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能;
13.术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免的损伤周围及附近组织器官;
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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