2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南（全文）.docx

2023中国甲状腺结节和 DTC 诊治指南(全文) 第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状 腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]的撰写模式，按临床诊治路径列出 临床问题，并进行解释，最后作出推荐。推荐条款按照推荐、评估、发展 和评价的分级(GRADE) 标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。第 二版指南仍分为甲状腺结节和 DTC 两部分，推荐条款增加至117条。共 引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。希望本指南能够进一步规范 我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平 作出贡献。 甲状腺结节：甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长 引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周 围甲状腺组织区分开的占位性病变。 甲状腺结节是常见病，通过高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。中 国成人中通过超声检查发现直径0.5cm 以上甲状腺结节的患病率达到 20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤。 分化型甲状腺癌(DTC)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的 甲状腺恶性肿瘤。 尽管DTC 恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由 于其死亡率低、生存期长的特点更需要进行规范化诊治和随访。 临床表现 大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的 临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫 感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、 排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组 织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大[11]。甲状腺结节也可能为单纯性(结 节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转 移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一[11]。 实验室检查 问题3-1:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素 所有的甲状腺结节均应检测血清 TSH、 游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲 状腺原氨酸(FT3), 明确是否甲状腺功能异常。 TSH 增高者需要测定甲状 腺自身抗体。 TSH 降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。 推荐3:甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3 和 FT4 (强推荐，中等质 量证据)。 问题3-2:甲状腺球蛋白(Tg) Tg是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白。血清Tg 水平升高可见于多种甲 状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进(甲亢) 等，因此，血清Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性[12]。血清 Tg 是 DTC 甲状腺全切术后和131I治疗后监测残留、复发和转移的指标,对未行131I 治疗的患者也有一定提示作用。 推荐4:术前血清 Tg 水平不能鉴别甲状腺结节良恶性(强推荐，中等质量 证据)。 问题3-3:降钙素 降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞(C 细胞)产生和分泌。甲状腺髓样癌(MTC) 患者血清水平增高，典型病例降钙素100 pg/mL。 怀疑 MTC 时测定血 清降钙素[13]。 推荐5:怀疑MTC 时测定血清降钙素(弱推荐，低质量证据)。 超声检查 问题4-1:超声结果的描述 高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，对所有已知或 怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查[14]。甲状腺超声检查有助于明确以 下问题：结节是否真正存在；结节的声像图特征，包括大小、数目、位置、 质地(实性或囊性)、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、 有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等情况。同时评估颈部区 域有无异常淋巴结，淋巴结的大小、数目、位置、质地、形态及结构特点 等[3,15,16]。 推荐6:对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查(强推荐，高 质量证据)。 问题4-2:超声的危险性分类 超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。目 前，国内外甲状腺结节危险性分类方法众多，韩国、欧洲、美国和中国都 有各自的甲状腺影像报告与数据系统(TIRADS)。 尽管各国指南中分类方法 不同，但采用的超声评估指标差异不大，基本包括实性、低回声、边缘不 规则、垂直位生长及微钙化等可疑恶性指标[16,17,18,19]。其中，中国版 甲状腺影像报告与数据系统(C-TIRADS) 简单易行，较适用于中国人群，本 指南在2020版C-TIRADS 基础上稍作更新[17]。结节良性特征包括纯囊 性、海绵样和伴有彗星尾征伪像的点状强回声(-1分)。结节可疑恶性特 征包括垂直位(+1分)、实性(低回声或低回声为主时；+1分)、极低回声(+1 分)、点状强回声(可疑微钙化时；+1分)、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵 犯(+1 分)。根据以