急性腹膜炎课件.pptVIP

急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis 2/45概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。 3/45解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 4/45解剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。 5/45腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml ，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 7/45分类与病因 分类:细菌 化学 物理急性 亚急性 慢性细菌性 非细菌性弥漫性 局限性继发性 原发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎 8/45原发性腹膜炎primary peritonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 9/45继发性腹膜炎secondary peritonitis最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。 10/45急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。 13/45病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。 14/45腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。 15/45急性腹膜炎脓性渗出(大体) 16/45临床表现(Clinical manifestation) 两大症状:腹痛＋恶心呕吐。四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。 17/45腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊:压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛 18/45