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葡萄胎小讲课第1页/共34页第2页/共34页患者黄某，女，35岁，生育史1-0-1-1停经50天余，阴道不规则流血10天。患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经2014年12月2日，停经40+天自测尿妊娠试验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体：子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。诊断？进一步检查？第3页/共34页葡 萄 胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。第4页/共34页第5页/共34页相关因素地域性：亚洲国家发病率欧美国家年龄：35岁（2）40（7.5）或20岁，发病率显著增高营养不良学说：缺乏维生素A、动物脂肪等遗传学说：来自父系有葡萄胎史：1次（1%）2次（15-20%）第6页/共34页第7页/共34页病理肉眼观 : 完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不一的水泡, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及附属物。部分性葡萄胎 只有部分绒毛变成水泡，可有胎儿及附属物，胎儿多已死亡。组织学特点： 1. 滋养细胞增生是最重要的病理特征 2. 绒毛间质水肿 3. 间质内血管消失或仅有稀少的无功能血管第8页/共34页临床表现(一)停经后阴道流血：最常见(二)子宫异常增大、变软：绝大多数子宫大于孕 月，较软，无胎体感。(三)腹痛 ：阵发性下腹痛(四)妊娠反应：出现时间早、反应较重、持续时 间长(五)子痫前期征象：出现时间早、症状严重(六)卵巢黄素化囊肿：扭转或破裂—急腹痛(七)甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等第9页/共34页自然转归有局部侵犯和远处转移的潜在危险葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超过14周持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性.完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%-4%，一般不发生转移第10页/共34页诊断停经后不规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超过５个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立第11页/共34页辅助检查1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发现恶变具有很大参考价值。2).B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能听到子宫血流杂音第12页/共34页鉴别诊断流产：子宫大小、HCG水平高低、超声图像双胎妊娠：无阴道出血，超声可以确诊羊水过多:无阴道出血， HCG水平在正常范 围，超声可以确诊第13页/共34页处理1.清除宫腔内容物 一般采用吸刮术较为安全。注意事项1.必须在输液、备血准备下进行。2.充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。3.尽量1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周后第2次刮宫。4.每次刮出物均送病理。5.使用缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后给药，以免发生转移和急性肺栓塞。第14页/共34页2.卵巢黄素化囊肿的处理: 一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液3.预防性化疗 不常规推荐 葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症:1).年龄40岁。2).HCG值异常升高。3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。4).吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。5).出现可疑转移灶者。6).无条件随访者。 一般选用MTX、5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。第15页/共34页4.子宫切除术 单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。 根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。第16页/共34页随访HCG测定：清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续至少半年，第2年起改为每半年1次。注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。妇科检查：注意子宫复旧