抗菌进展夏宗平.pptxVIP

抗菌进展夏宗平;第22届欧洲临床微生物学与  感染性疾病大会的耐药定义;多耐药菌（MDR）是指对3类或3类以上药物耐药,有头孢（他定、吡肟）碳青、抑酶合剂、氨苷、喹诺酮药物。广泛耐药（XDR）是指对除黏菌素、替加环素以外的所有药物耐药；全耐药（PDR）是指对包括粘菌素、替加环素在内的所有抗菌药物都耐药。;土耳其XDR的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌分别为3l％，48％。2011年，住院患者中，CRKP（超级细菌之王，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌）感染的死亡率为10／100万人。来自全球的荟萃分析发现，CRKP的病死率为24％—70％；亚太、欧洲、北美等地区众多医院XDR鲍曼不动杆菌发生率高达40%—80%。;韩国,PDR的鲍曼不动杆菌高达20％。当前，虽然，革兰阳性球菌仍对新型抗菌药物如利奈唑胺、达托霉素保持非常高的敏感性，但近期，西班牙出现的耐利奈唑胺葡萄球菌的暴发，引起全球广泛关注。; 大会有多个专题报道谈及，未来5—10年，临床面临的耐药难题主要是产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌，对黏菌素和替加环素耐药的革兰阴性杆菌，对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌。在韩国、英国、美国等地CRKP对黏菌素、替加环素耐药率约为20％左右 ;二. 延缓耐药与优化用药方法;优化治疗内容可以借鉴和研究的策略;（一）转换治疗;口服吸收达60%-90%药物;(二)、循环治疗（替换疗法）;晚发性VAP（＞7d）头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 替卡西林/克拉维酸 头孢他啶 ;● 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失。 ◆ 理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力，避免过度用药。 ;(三)抗生素干预政策;作者;（四）、降阶梯策略; 对于重症感染来说，抗感染治疗的方式是降阶梯治疗。Kollef（美 科勒夫）教授提出降阶梯策略同时需要“平衡的艺术”，避免过度用药，获得治疗效果和减少耐药的平衡。 ;选择正确/最佳抗生素考虑联合治疗合理的剂量和给药次数微生物及其他实验室随访;抗菌药物的杀菌??用特性与PK/PD参数;关键是维持药物浓度高于MIC的时间 T MIC or AUC MIC;(五)短程治疗减少耐药;● 第28d鼻咽部PNSP（对PNC不敏感） 短程组 24%(基线27%) 标准组 32%（基线26%） OR 0.77 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义 ;● 新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2W ● 提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现阶段在第2W，成为VAP复发的前奏。 短程条件：药物敏感、机体免疫正常;特殊感染疗程;特殊感染疗程;药物分线使用建议;主要抗革兰阳性菌的抗生素与抗菌药 ;三.ICU重症患者抗菌药物应用;同时，由于毛细血管渗漏，蛋白结合率下降，表观分布容积(Vd)增加，也导致血药浓度下降。随着病情发展到晚期，器官功能出现衰竭，肌酐清除率降低，导致抗生素的药物浓度升高(表)。因此，ICU患者抗生素的应用剂量应根据病情发展进行相应调整和优化，从而达到最佳疗效。 ;（三）最佳剂量的调整依据 抗生素剂量的确定依赖于以下4个方面；可达到最佳杀菌效果的PK／PD相关指标、病原体的敏感性，药物的Vd(司能决定按时给药的血药浓度)和药物清除率(决定下次给药的时间)。 1、PK/PD相关指标 对于时间浓赖型抗生素，其目标是在给药间隔内延长血药浓度大于最低抑菌浓度(MlC)时词．具体多长时间可依据游离药物浓度 (fT)MIC比例。 ; 基于人类数据的回顾研究发现，最佳目标可能为40％—70％T＞4~5xMIC。对于浓度依赖型抗生素，高水平的峰浓度可确保抗生素的杀菌效应，使得在较长给药间隔内可较好地发挥抗生素的后效应(PAE)，可依据血药峰浓度(Cmax)／MIC比值。 ; 对于时间—浓度依赖型抗生素，则可依据曲线下面积(AUC)／MIC。不同的细菌、不同的抗生素，需要不同的AUC／MIC比率。加大剂量、多次给药、持续静脉给药有助于达标。 2、病原菌敏感性 ICU内的病原体对抗生素的敏感性下降，需要增加剂量以达到PK／PD目标值。 ; 3、药物Vd Vd决定初始剂量(负荷剂量)，受到疾病严重度、药物的脂溶性及患者水肿状态等影响。研究显示相同给药剂量在Vd较大时，血药浓度较低，当Vd大于正常时，需较大的药物剂量。对于1CU患者，Vd随疾病严重度而增加,分子小的药物分布容积大。