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椎管内麻醉见习课第1页/共38页 操作细节无菌术局部浸润麻醉穿刺置管用药拔管送回病房及术后随访第2页/共38页 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。第3页/共38页 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。第4页/共38页 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。第5页/共38页 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。 第6页/共38页 关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症的发病率2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。第7页/共38页 关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症的发病率ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。第8页/共38页 关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症病因分类：与穿剌置管相关并发症（操作相关）；局麻醉毒性与中毒；神经缺血；椎管内出血与感染；原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。第9页/共38页 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题穿剌点的选择　联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L 2-3间隙以下。麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。因此实际穿时应选择L 3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。第10页/共38页 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题硬膜外腔的确认（盐水压缩试验）“阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试验”。国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。因此，“气泡压缩试验”应改为“盐水压缩试验”，废除气泡压缩试验的做法。第11页/共38页 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题硬膜外麻醉试验剂量硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量＜60 mg，应内含1：200000肾上腺素。如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快（10-20bpm）。长效麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是