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第1页/共129页骨坏死的学习资料第2页/共129页定义中国医学百科全书---骨科学 成人股骨头缺血性坏死是由于股骨头的血循环因内在或外在的因素遭受障碍，使骨小梁发生萎缩，消失，股骨头变形。第3页/共129页定义（二）陈加尔--股骨头坏死国外研究近况 股骨头骨缺血坏死是骨的有活力的成份（包括骨细胞、骨髓、造血细胞及脂肪细胞）的死亡。骨缺血坏死不仅只限于股骨头，而且由于股骨头负重，因此在其负重面积上日久会发生节段性的关节面塌陷，最后导致髋关节的退行性关节炎。第4页/共129页病因从文献资料统计看，与股骨头缺血性坏死有关的因素大约有60多种，也仅有创伤是已知的特异性原因，其他非创伤病例的病因尚未明确，可能是机械因素和生物因素的综合作用所致。第5页/共129页病因 在文献资料记载中，最古老的病因恐怕是气压病，Maroin和Rothschild（1989）发现在6400万年至一亿年前生活在深水的海龟肱骨头和椎体就有缺血性坏死，第6页/共129页病因这些因素中，有些与股骨头坏死的关系是清楚的或被大家广泛接受的，如严重创伤、放射病、激素等，有些则与股骨头坏死的关系不太明确。第7页/共129页病因创伤性股骨头缺血性坏死非创伤性股骨头缺血性坏死第8页/共129页第9页/共129页创伤性股骨头缺血性坏死股骨头、颈的解剖及血供特点骨折、供股骨头血管的损伤 造成股骨头坏死与受伤的暴力程度、骨折的类型、骨折的部位、移位的程度、早期复位与内固定等有密切关系第10页/共129页非创伤性股骨头缺血性坏死激素酒精辐射减压病血液系统疾病：血红蛋白病、海洋性贫血、高雪病、血友病、动脉源性疾病第11页/共129页激素性股骨头坏死自1957年Pietrogramj和Mastromarino首先报告1例天疱疮患者，日服强的松100mg，连续用药4年出现股骨头缺血性坏死，首次把糖皮质激素列为股骨头坏死的直接因素。第12页/共129页激素性股骨头坏死的机理脂肪栓塞学说 血管内脂肪栓塞作为骨的缺血的可能原因，由Phemister等首先提出。Jones在临床病人坏死的股骨头内发现了小血管内大量脂肪血栓。血栓位于终末动脉，也可以因为血管内压力通过毛细血管而进入小静脉一侧。第13页/共129页激素性股骨头坏死的机理骨细胞脂肪变性坏死学说 使用激素后股骨头内细胞滴, 多个脂滴会融合成大的脂滴，引起骨细胞内的“占位性病变”出现细胞核受压、变聚、使细胞器功能受到干扰，进而引起细胞的固缩、裂解，甚至死亡。胞质会出现脂质沉积，随着激素应用的时间延长，脂质沉积物增多并融合成脂肪第14页/共129页激素性股骨头坏死的机理骨内高压及静脉瘀滞学说 Larson等在1938年报道骨内高压与股骨头坏死有较密切的关系。高脂血症后，骨髓内脂肪细胞肥大，增生压迫和取代红骨髓，造成髓内压力增高，进而使髓内的血窦、毛细血管、小静脉受压，造成瘀滞第15页/共129页激素性股骨头坏死的机理微血管损伤学说高脂血症，脂肪分解，血中游离脂肪酸增多同时合并血内和骨内前列腺素E2增多导致骨内小血管的炎症和损害。自身免疫性疾病的抗原抗体复合物在血管壁沉积也可以造成血管的损伤。血管壁的炎症，管壁的脆性增加、出血、血供中断、坏死细胞释放氧自由基等第16页/共129页激素性股骨头坏死的机理骨质疏松及负重的影响抑制垂体促性腺激素的分泌，而抑制睾丸和卵巢的功能通过抑制ACTH而使肾上腺皮质萎缩礸从而导致骨质疏松股骨头内微小骨折加上压力而使塌陷压迫骨内微血管引起缺血骨质疏松是骨坏死的中间环节第17页/共129页激素性股骨头坏死的机理组织学变化 激素性股骨头坏死，无论是血管病变或细胞病变引起，均累及整个股骨头，所以呈弥漫性骨坏死现象，在病变初期首先出现的是髓腔骨髓组织的病变，然后才出现骨组织的坏死第18页/共129页第19页/共129页病理 —— 早期坏死前的血管变化 静脉充血、渗出、组织间隙出血、水肿组织间隙出现网状纤维、间质细胞和成纤维细胞。脂髓坏死 脂肪细胞核消失、破碎。此时已非真正的细胞，脂滴居于细胞之内，成群地积聚在一起第20页/共129页早期脂肪细胞之间纤维沉积拌有红细胞外渗入骨髓，这是最早的表现之一。右一种微小的囊泡是早期脂肪坏死，可见变性脂肪细胞第21页/共129页病理 —— 早期造血髓组织坏死和再生 缺血首先引起生血细胞的抑制，红骨髓呈现颗粒壮坏死，造血组织消失。骨髓组织坏死后可再生，纤维血管增生区与骨形成区可同时存在而并靠着。髓腔内血管的变化 静脉窦小血管扩张，动脉壁增厚并有栓塞。第22页/共129页病理 —— 早期骨小梁的变化并非全部骨小梁坏死，多数骨小梁显示有陷窝空虚，骨细胞消失，骨细胞死亡是个缓慢的过程。骨坏死的修复，通常是从死亡的骨小梁表面开始，并在其周围出现类骨质层和大量骨细胞，呈不规则分布 第23页/共129