安全课件第二部分事故致因理论.pptVIP

7、在能源上设置屏障； 8、在人、物与能源之间设置屏障； 9、在人与物之间设置屏蔽； 10、提高防护标准； 11、改变工艺流程； 12、修复或急救 第三十页，共四十九页。 2.6 轨迹交叉论 人的不安全行为和机械或物质危害是人-机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的“时空”。 第三十一页，共四十九页。 轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除了“起因物”，当然就不会出现“致害物”，“切断”物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可用图2-10加以说明。 第三十二页，共四十九页。 图2-10 人与物两系列形成事故的系统 管理欠缺 不安全状态 不安全行为 起因物 施害物 行为人 物 人 事故 第三十三页，共四十九页。 1、人的事件链：人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生： A.生理、先天身心缺陷； B.社会环境、企业管理上的缺陷； C.后天的心理缺陷； D.视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异； E.行为失误。 第三十四页，共四十九页。 人的行为自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加之自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。人的事件链随时间进程的运动轨迹按A B C D E的方向线顺序进行； 第三十五页，共四十九页。 第二部分 事故致因理论 第一页，共四十九页。 2.1 事故致因理论的由来和发展 第二页，共四十九页。 2.2 事故因果论 2.2.1 事故因果类型发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。 第三页，共四十九页。  集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。 第四页，共四十九页。  连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。 第五页，共四十九页。 复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。 第六页，共四十九页。  事故的因果关系多为复合型。接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。 第七页，共四十九页。 2.2.2 多米诺骨牌原理 海因里希提出，并经一些专家多年的改进认同， 第八页，共四十九页。 构成事故因果顺序的五因素是： 1、社会环境和管理； 2、人为失误（或过失）； 3、不安全行为和不安全状态； 4、意外事件； 5、伤亡（后果）。 第九页，共四十九页。 解释： 社会环境和管理欠缺促成了人为失误； 人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害； 后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。 这五因素连锁反应构成了事故。 第十页，共四十九页。  核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害， 这就必须加强探测技术和控制技术的研究。 第十一页，共四十九页。 2.3 管理失误论 这一事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。 第十二页，共四十九页。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。 第十三页，共四十九页。  人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件间断线 第十四页，共四十九页。 生产过程中不安全因素 生产过程中不安全因素 物 的不安全状 态 管理失误 人 的不安全行 为 隐患 事故 图2-7 管理失误为主因的事故模型 第十五页，共四十九页。 “隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。客观上一旦出现隐患，主观上又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。 第十六页，共四十九页。 2.4 扰动起源论 第十七页，共四十九页。  该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。 第十八页，共四十九页。 相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定