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胎盘早剥的学习教案第1页/共35页 2 定 义?妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。第2页/共35页 3分类，第3页/共35页 4显性剥离若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。第4页/共35页 5隐性剥离若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。第5页/共35页 6子宫胎盘卒中胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。第6页/共35页 7混合性剥离由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。第7页/共35页 8 中医病因病机素体阴虚，或失血伤阴，或久病失养，或多产房劳耗散精血所致；孕后血聚养胎，阴血益感不足，虚热内生，热扰胎元，遂致胎盘早剥；因瘀血内停，胞脉阻隔，冲任不固而致胎盘早剥。第8页/共35页 9西医病因和发病机制1.血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 第9页/共35页 102.机械性因素 外伤32-34周外倒转胎位术脐带30cm、脐带绕颈 西医病因和发病机制第10页/共35页 113.子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎儿娩出后羊水过多破膜时羊水流出过快西医病因和发病机制第11页/共35页 12子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。西医病因和发病机制第12页/共35页 13西医病因和发病机制5.其它：高危因素有：高龄孕妇吸烟可卡因滥用孕妇代谢异常孕妇有血栓倾向子宫肌瘤有胎盘早剥史第13页/共35页 14病理生理改变严重的胎盘早剥可引发一系列病理生理改变：剥离处胎盘绒毛释放大量凝血活酶，激活凝血系统，引发DIC，肺、肾毛细血管内微血栓形成，致脏器缺血、功能障碍。时间长，继发纤溶亢进，导致凝血功能障碍。 第14页/共35页 15诊 断轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高,子宫板状硬, 压痛明显 胎心减弱甚至消失辅助检查症状与体征鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘.子宫先兆破裂子宫颈癌变第15页/共35页 16 临床表现据病情程度，Sher将其分为3度：Ⅰ度 多见于分娩期，胎盘剥离面积小。无腹痛或轻微，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，与孕周符合，胎位清，胎心正常产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹。第16页/共35页 17Ⅱ度 胎盘剥离面积1/3左右。 持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血成正比，无阴道流血或不多，贫血程度与阴道出血不符。腹部检查：子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可及，胎儿存活。临床表现第17页/共35页 18临床表现Ⅲ度 胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现重，可出现休克征，且休克与阴道出血不成正比。腹部检查：子宫板样硬，宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。Ⅲa:无凝血功能障碍Ⅲb:有凝血功能障碍第18页/共35页 19实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。第19页/共35页 20辅助检查—B 超典型图像：胎盘与子宫壁间出现边缘不清的低回声区，暗区常不止一个，胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。第20页/共35页 21 常见并发症弥散性血管内凝血（DIC）重型胎盘早剥伴胎死宫内者,1/3可发生DIC表现：皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝