培美曲塞病例收集表-0828.docxVIP

培德（培美曲塞二钠） 临床观察病例报告表 医院： 科室： 时间：  患者诊断资料 住院号/门诊号： 患者基本信息 姓名： 性别：口男□女 年龄： 通讯地址： 联系方式： 确诊日期 —年—月—H 确诊时分期 □ I 期 LIIIA 期 E1IIB 期 E1IIIA 期 EHIIB 期 EIIV期 □其他 肿瘤是否转移 口无 口是，请选择转移的部位：口骨 口脑 口淋巴结 口肠 口胃 口肝脏 口肾 口其他 药物/食物/其他物 质过敏史 口无 口有（请填写： ） 既往/现病史 口无 口有（请填写： ） 既往治疗史 口无 口有（口手术 口放疗 口生物靶向治疗 ；口中医药治疗； □其他：方案一 _） 口化疗：口一线化疗，方案 : □维持化疗，方案 : □二线化疗，方案 : 本次治疗阶段 口 -线化疗：口维持化疗；口二线化疗；口三线化疗；口其他： 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及KPS评 分 检査日期：_年—月_日 血压：_/ mmHg：体温： C；心率： 次/min：体重： Kg；呼吸： 次/min：体表面积： m； KPS体力状态评分：—分 备注壬 医生姓名: 培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC 培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表 治疗阶段： □ -线化疗； 口维持化疗 □ :线化疗； 口三线化疗； □其他： 本次治疗周期数量 □ -个周期□二个周期□三个周期□四个周期□其他： —周期 第一个周期 培德的用量 □500mg/m n600mg/nrn800nig/ni-□其他(清填写： 其他药物用量 口无 □顺伯(口50 mg/mU75 mg/m-OlOO mg/nr□其他— mg/m2) □卡伯（口,住￡-5 nAUC-6 □其他AUC-. ) □其他药物（请填写： ） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 不良事件及评分 缓解措施 非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/咽炎 脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍 便秘 相关数据 缓解措施 木疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分 肿瘤评估 □CR □PR DSD DPD 疗效结果 患者末次用药时间 年—月 - _a 口是，疗程数 ，培徳总用量— —mg; 心有疋11疋〃 ThlJLrrj □否，请填写以下中止试验的原因（口出现严重不良事件 □经济原因 □疾病进展或死亡 □其他―）。  第一.个周期 培徳的用量 □500mg/mn600mg/nrn800mg/m2□其他（请填写：一 其他药物用量 口无 □顺伯（口50 mg/mjn75 mg/mDlOO mg/m □其他一 mg/m2） □卡伯（mucf nAuc-6 □其他 auc- _） □其他药物（请填写： ） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 不良事件及评分 缓解措施 非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/咽炎 脱发腹泻皮疹灰食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍 便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分 肿瘤评估 □CR DPR DSD DPD 疗效结果 患者末次用药时间 一年一月一日 口是，周期数 ，培德总用量 mg； 芯石疋r 1疋〃 T Elxrtj □否，请填写以卜?中止试验的原因（口出现严重不良事件 □经济原因 □疾病进展或死亡 □其他 ）。  第三个周期 培徳的用量 □500mg/mn600mg/nrn800mg/m2□其他（请填写：一 其他药物用量 口无 □顺伯（口50 mg/mjn75 mg/mDlOO mg/m □其他一 mg/m2） □卡伯（mucf nAuc-6 □其他 auc- _） □其他药物（请填写： ） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 不良事件及评分 缓解措施 非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/咽炎 脱发腹泻皮疹灰食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍 便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分 肿瘤评估 □CR DPR DSD DPD 疗效结果 患者末次用药时间 — 年 月一日 口是，周期数 ，培德总用量 mg； 芯石疋r 1疋〃 T Elxrtj □否，请填写以卜?中止试验的原因（口出现严重不良事件 □经济原因 □疾病进展或死亡 □其他 ）。  第四个周期 培徳的用量 □500mg/mn600mg/nrn800mg/m2□其他（请填写：一 其他药物用量 口无 □顺伯（口50 mg/mjn75 mg/mDlOO mg/m □其他一 mg/m2） □卡伯（mucf nAuc-6 □其他 auc- _） □其他药物（请填写： ） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 不良事件及评分