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幼儿心理问题筛查表 儿童姓名 性别 年龄（周岁） 岁 月 班级 幼儿园填表人与儿童的关系 对儿童了解程度：○很了解、○一般、○不了解 填 表 日 期 年 月 日 家长老师1 、 小 孩 现 在 说 话 能 力 明 显 比 同 龄 儿 童是 否 是 否差……………………………………………………………2 、 小 孩 听 别 人 说 话 、 理 解 别 人 语 言 能 力 明 显 比 同 龄 儿 童是 否 是 否 家长 老师 1 、 小 孩 现 在 说 话 能 力 明 显 比 同 龄 儿 童 是 否 是 否 差…………………………………………………………… 2 、 小 孩 听 别 人 说 话 、 理 解 别 人 语 言 能 力 明 显 比 同 龄 儿 童 是 否 是 否 差……………………………………… 3 、小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童 是 否 是 否 差…………………………… 4、小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工等方面的协 调 灵 活 性 明 显 比 同 龄 儿 童 差………………………………………………………………………………… …………… 是 否 是 否 5、小孩说话吐词不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话别人听不 是 否 是 否 懂…………………… 、 小孩说话口吃（ 即说话不流畅， 出现拖