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医院临床护理文书管理制度 （一）医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版） 和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要 求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文 书质量标准。《临床护理文书规范》（2009）可以作为专业参考书。 （二）护理文书质量管理实施分级管理制度[见《临床护理文书 规范》（2009） ]0要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文 书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任 护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 （三）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录 单（手术清点记录）等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权 限）、书写内容和方法。 （四）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重 视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷 窃、抢夺病历资料。 （五）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或 记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关 资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 1、住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的 资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 2、门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗 机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 （六）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记 录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、 病区护理交接班志等。 （七）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名” 的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查 询。 （八）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式 的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意 并备案后，方可在临床使用。 （九）临床护理文书质量的分级管理。 1、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长 或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及 专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级 对护理文书承担不同责任。 （1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和 技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。 （2）护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评 估判断，分析影响护理文书质量因素是护士能力、支持系统、落实培 训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分 析和评估护理记录。要不断根据护理文书出现的问题，审视护士对调 整本专科核心制度的理解，调整工作流程，对工作指引修改、补充及 完善。 (3)医院护理专科委员会要透过护理文书，了解护理核心制度 落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质 量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的 调整。 2、各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结， 并提出改进的意见和跟进实施效果。 3、各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映 在相应的护理文书上。 4、临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患 者的病情转归和治疗护理过程。但护士记录的质量取决于护理文书质 量层级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能清楚掌握 护理文书管理相关制度并能有效实施，并能得到上级护士的适时指导, 获得充分的培训和带教。