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卫生院基本公共卫生及家庭医生服务方案 一、丰富建档渠道全面推进电子健康档案的普及应用。 在就诊、体检、签约等建档渠道基础上，进一步发挥全 市信息平台和数据共享优势，充分利用平台获得的就诊、体 检等相关信息，引导居民在本地健康档案公开网页、健康 **APP、微信公众号、小程序上，实名认证后自助填写个人 基本信息表，基层机构专人对接核实、完善，形成完整的居 民健康档案。 二、建立居民健康档案定期维护制度。 每年开展一次健康档案复核，通过多种渠道动态更新和 完善档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人 群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。对年内未接受服 务或无动态更新记录的居民健康档案进行重点核实，及时更 新联系方式等个人基本信息，剔除死亡、户籍外迁的居民健 康档案，保证健康档案时效性、完整性和规范性。进一步强 化健康档案使用，将查阅居民健康档案作为居民门诊就诊的 首要程序，每一次为居民提供的服务要及时记录在健康档案, 不断更新健康档案内容，使档案活起来，切实提升电子健康 档案使用率。 要制定居民档案复核工作计划，分解工作任务，分时分 批完成全年档案复核工作，公卫科将在本年度中重点评价复 加强用药和生活方式指导，对血压、血糖控制不达标患者增 加2周内随访，提高患者服药依从性，使血压、血糖控制率 分别达到45%、35%以上。 .严重精神障碍患者稳定率 所有登记在册的严重精神障碍患者，接受随访管理并未 失访的患者中，最近1次随访时病情稳定和基本稳定的患者 人数比例三30%。 .服务对象综合满意度和知晓率 通过多种方式加强国家基本公共卫生服务项目宣传，使 辖区内居民对国家基本公共卫生服务项目的综合满意程度 三80%,对国家基本公共卫生服务项目的知晓率达到280%。 .医务人员满意度 积极开展国家基本公共卫生服务项目，科学制定工作人 员绩效考核方案，按照多劳多得、优绩优酬的原则发放绩效 工资，提高团队工作人员的获得感和满意度，使从事基本公 共卫生服务项目的医务人员对国家基本公共卫生服务各项 工作的综合满意程度达到90%以。 10 - 核完成情况。 三、提升健康档案开放效果。 以居民电子健康档案普及推广和务实应用为导向，充分 发挥电子健康档案的基础信息支撑和便民服务作用。按照规 范、安全、方便、实用等原则，在依法保护个人隐私的前提 下，进一步优化居民电子健康档案经居民本人授权在线调阅 和面向居民本人开放使用的服务渠道及交互形式。进一步明 确电子健康档案向居民开放的内容，档案中的个人基本信息、 健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务 记录应当在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规 向居民开放。居民对档案的或查询次数将纳入年度绩效评价。 充分发挥家庭医生管理和使用健康档案的作用，合理量化医 疗卫生机构和医务人员依托电子健康档案提供服务的工作 量，发挥绩效评价的激励作用。鼓励通过多种途径激励居民 利用健康档案，培育居民利用健康档案的习惯，调动居民个 人参与自我健康管理的积极性。 四、提升档案大数据应用水平。 要对辖区年度内老年人体检数据进行分析，形成个体反 馈报告，反馈报告要结合症状、体征以及现病史、既往疾病 对个体健康状况进行分析，慢病患者要结合高血压患者分级 分层、糖尿病患者靶器官损害情况、健康状况的评估、健康 指导进行分析。 五、加强0-6岁儿童和孕产妇健康管理，提升健康管理 率。 充分利用全民健康信息平台和各级妇幼微信工作群，实 现与区人民医院、区妇幼保健院、镇村卫计专干和基层医疗 机构妇幼信息共享，第一时间全面掌握妇幼信息，及时建立 《母子健康手册》，逐步提高0-6岁儿童和孕产妇健康管理 率。坚持“费随事转、钱随事走”的原则，统筹0-6岁儿童 和孕产妇项目资金管理、使用。以《0?6岁儿童健康管理服 务规范》为依据，切实做好儿童健康管理。突出重点，在对 儿童开展健康体检时做好眼部和视力检查工作，依托电子健 康档案完善。?6岁儿童视力健康电子档案，并随儿童入学 实时转移。加强分类管理，结合家庭医生签约服务，采取多 种形式广泛开展儿童眼保健和视力保护健康教育，鼓励基层 医疗卫生机构发挥中医药特色优势，为儿童开展眼保健和视 力健康服务。加强上下协作，对发现的异常患儿，要及时转 诊到上级医疗机构或妇幼保健机构进行治疗，上级机构要及 时把治疗信息反馈到基层医疗卫生机构，以便做好后续跟踪 随访。 六、加强慢病患者健康管理，提升服务能力，逐步形成 “三高共管、六病同防“医防融合服务模式。 依托医共体建设，建立以疾控中心为健康管理技术支撑 和管理主体、以区医院为临床诊疗技术支撑、以基层医疗机 构为联系枢纽以家庭医生团队为基础网底的高血压、高血糖、 高血脂（下称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务 体系，建立区域冠心病、脑卒中