2023神经刺激技术对神经源性吞咽障碍治疗效果的研究进展（完整版）.pdfVIP

2023神经剌激技术对神经源性吞咽障碍治疗效果的研究进展（完整版） 吞咽是一种感觉及运动均参与的高度复合的神经肌肉运动，涉及数对脑神 经参与以及20对以上的肌肉协调控制,同时也需要大脑皮层及脑干的协 调，才能安全有效地完成吞咽过程,将食物顺利输送到胃。 当吞咽过程中任何一个环节出现问题，就会发生吞咽障 ，临床上通常将 吞咽障 分为结构性和神经源性两大类，结构性吞咽障 主要是指吞咽通 道发生结构性病理改变，如头颈部肿瘤、慢性炎症以及肿瘤的化放疗术后 等；神经源性吞咽障 是指中枢和周围神经系统、神经肌肉传递或者肌肉 疾病等引起广泛大脑皮质及脑干等部位病变引起，可见于脑卒中、肌萎缩 侧索硬化症、多发性硬化症、痴呆、帕金森病和重症肌无力等疾病。 吞咽障 的发病率因病而异，研究发现,全世界每年因为各式各样疾病导 致的神经源性吞咽障 的患者达40万〜80万，这一人数远远超过结构性 吞咽障 。神经源性吞咽障 最终导致了患者多方面问题，如因食物摄入 量不足引起的营养不足，因间歇置管引起的生活质量下降以及因渗漏、误 吸弓I起的吸入性肺炎等问题，对患者的身体、心理都造成了较为严重的伤 害。 目前神经源性吞咽障 的治疗主要依赖于康复干预,其核心是提高从口咽 部到吞咽中枢的感觉反馈，增加吞咽相关肌肉的收缩，防止其萎缩，最终 通过代偿性姿势 来最大程度地改善吞咽功能,从而降低并发症的发生率, 圈氐病死率。 神经源性吞咽障 康复干预治疗方式较多,有传统吞咽训练、针灸、神经 发育疗法、球囊扩张术、神经刺激技术等。 现对常用的神经刺激技术在神经源性吞咽 困难患者中的应用进展进行综 述,以期为患者选择个体化康复治疗措施提供可供参考建议。 一、神经源性吞咽障 的病理生理机制 正常吞咽过程起源于摄食后形成食团，食团入咽，该过程刺激舌咽、迷走 神经等将感觉由脑干传入大脑皮质后，大脑皮质将运动信号传入皮质下行 纤维，再传导至脑干，由脑干中延髓的中枢模式发生器 〃整合信息后，协 调口咽部、喉部、食管部位的肌肉收缩，最后食团通过食管完成整个吞咽 过程。 在此过程中， 包括丘脑、红核、黑质、脑干网状结构等在内的锥体外系对 于协调吞咽的随意精细运动、吞咽肌肉张力等至关重要。 当神经源性疾病致使外周神经核团、延髓吞咽中枢、大脑皮质及皮质下纤 维中任一位置调节受损或锥体外系损伤时，就会导致神经源性吞咽障 。 二、神经刺激技术分类 (一)夕卜周神经刺激 1 .咽部电刺激(PES) 是一种经口或经鼻将导管放入咽腔，在局部施加电流刺激咽部黏膜的神经 调控技术。 其作用机制可能有两个： 其一，在治疗过程中，PES刺激大脑吞咽运动皮质诱导其重组； 其二，PES增加了口咽、鼻咽部黏膜处舌咽神经及迷走神经的感觉传入, 该部分的纤维直接与孤束核相连，上行传入到脑干及皮质下区域，这两者 共同作用提高了大脑吞咽感觉运动皮层的兴奋性,从而改善了吞咽功能。 Suntrup-krueger等研究发现,PES还能促进唾液中的神经肽P物质分泌 增加，增强了吞咽反射。 Sasegbon等研究认为，相比其他频率而言，5 Hz频率能够刺激咽部黏膜 的运动功能，更好地诱发大脑吞咽运动皮质区的兴奋性。 2.神经肌肉电刺激（NMES ） 是通过低频脉冲电刺激舌骨上相关部位，刺激 包括二缩肌前腹在内的舌骨 肌群收缩，提高吞咽相关肌群收缩力量，同时提高舌咽复合体的动度,改 善吞咽功能的同时加强吞咽过程中的气道保护；此夕卜,NMES还可以通过 促进吞咽反射的建立、增强局部感觉刺激等机制改善吞咽功能。 80 Hz频率的NMES应用最为广泛研究中最常见的持续时间是700 ps ; NMES的应用强度范围在7 ~ 28 mA ,随着疗程的进展,患者对电流的耐 受性会增加,因此在达到患者的痛阈之前， 高强度NMES的效果更为显著； 电极位置建议优先放置于颈部前侧，以舌骨上或舌骨下区、甲状腺肌、咽 外侧区等位置为代表;NMES的治疗时间为20 ~ 60 min ,而30 min是 常用的治疗时间。 （二）无创性脑刺激 1 .重复经颅磁刺激 （rTMS） 是一种通过促进皮质和皮质下区域之间的功能连接变化，改变大脑皮层的 皮质兴奋性，提高皮质可塑性的刺激技术。 高频rTMS （ 1 Hz）产生兴奋性作用,而低频rTMS（ 1 Hz）则产生 抑制性作用。 Du等的研究通过对不同频率rTMS对脑梗死后吞咽障 的影响发现,推 荐将患侧10 Hz 的rTMS用于脑梗死后吞咽障 患者的康复治疗。 除此以外，小脑在吞咽时可被激活，进而调