安徽省实验动物许可证年检申请表、自查情况报告提纲、实验设施对外服务等级汇总表、年检考核自评表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件3 安徽省实验动物许可证年检申请表 （ ）年度 许可证号： 填报单位（公章）： 填报日期： 安徽省科技厅 填表说明 1.单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2.每一份“许可证”，应分别填写年检申请表。 3.表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。 4.表格请全部填写，不得留有空格。  单位名称 许可证编号 统一社会 信用代码 法定代表人 单位地址 设施地点 邮政编码 联系人 联系电话 手机 适用范围 □SPF级： □清洁级： □普通级： 从 业 人 员 情 况 概 况 总 人 数： 高级职称： 中级职称： 初级职称： 其 他： 培训合格人数 体 检 人 数 设 施 运 行 情 况 开始运行时间 本年度运行时数（天） 运行面积（m2） 许可事项有关变化 （选项后打√） 有（ ） 序号 项目类型 许可内容 当前状况 说明 1 设施结构布局与工艺流程 （内部改造/面积扩增/位置迁移等） 2 实验类型或动物品种 （生产品种/实验类型增加 3 仪器设备 到期/损坏/升级更换等 4 重要人员 调离/退休等 ... 无（ ） 生产单位情况 动物生产情况 动物名称 级 别 生产量 （只/年） 自用量 （只/年） 销售量 （只/年） 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 饲料生产 情况 饲料名称 级 别 生产量 （公斤/年） 自用量 （公斤/年） 销售量 （公斤/年） 申 请 单 位 意 见 上述内容是否属实 □，（是 请在□打内√，否打x）。 主管领导签字： 年 月 日 使用单位情况 动物使用情况 使用动物名称 级 别 动物来源 使用量（只/年） 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 饲料使用情况 使用饲料名称 级 别 饲料来源 使用量（公斤/年） 申 请 单 位 意 见 上述内容是否属实 □，（是 请在□打内√，否打x）。 主管领导签字： 年 月 日 附件4 年检自查情况报告提纲 一、年度工作完成情况 （1）实验动物法规、标准执行情况； （2）实验动物福利、伦理审查落实情况； （3）实验动物生物安全管理情况； （4）从业人员培训情况； （5）动物质量自检情况（生产单位提供）; （6）设施设备运行、维护、更新、自检情况； （7）使用实验动物及饲料情况； （8）生产、实验情况； （9）动物实验设施对外服务情况，支撑的课题、成果、论文及效益情况； （10）补助经费使用情况（2022年度获得实验动物相关补助的单位提供）。 二、存在的问题及下年度工作安排 附件5 动物实验设施对外服务登记汇总表 单位名称: 实验动物使用许可证号： 登记 日期 实验项目名称 使用 动物品种 动物 等级 动物数量（只） 实验 起止时间 购买批次动物的质量合格证编号 委托单位 名称 委托实验协议书或合同编号 备注 注：此表请按实验项目逐项填写。 PAGE PAGE 2 附件6 安徽省实验动物许可证年检自评表（生产许可） 年检单位 许可证号 年 月 日 序号 检 查 项 目 主要检查内容 评分结果 （满分100） 标分 评分 1 组织管理 15分 （1）实验动物管理机构会议记录情况（包括邮件等电子记录） 5分 （2）实验动物应急预案培训、检查和实施情况记录 5分 （3）实验动物管理、福利伦理审查记录及归档情况 5分 2 人员 15分 （4）从业人员专业学习、培训情况 7分 （5）从业人员年度参加学术交流情况（包括发表论文 成果获奖等） 5分 （6）从业人员年度体检、健康教育、劳动保护情况 3分 3 环境及设施 30分 （7）环境设施参数（温度、湿度、压差）是否有日常记录 10分 （8）设施（尤其空调和通气设备）是否有定期和不定期维护记录 10分 （9）压力容器有效安全证明（包括特种设备人员上岗证、安全阀检测证明等） 10分 4 实验动物 30分 （10）实验动物当年引种是否符合行业规范要求 否决项 （11）实验动物繁育和生产记录情况 10分 （12）实验动物生产、销售和开具质量合格证的品种与数量情况 10分 （13）实验动物废弃物与尸体无害化处理情况（合同或记录或转移交接单）