经典病历书写常见错误剖析.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 死亡诊断遗漏肾功能不全 错误示例 主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。 入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级...... 住院经过:......入院后教授查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次...... 死亡诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。 评析 本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 第六十三页，共七十四页，2022年，8月28日 再入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要求参阅省《病历书写规范》。 11 第六十四页，共七十四页，2022年，8月28日 1. 主诉既无症状又无体征 错误示例 主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院， 经