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敬老院入院护理等级评估表
No：
被评估人 年龄
监护人 住址
民族联系方式
评估类别 □入院评估 □例行评估 □即时评估
序号项目
序号
项目
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
自己完全不
1
定时上厕所
○
○
○
○
2
行走
○
○
○
○
3
洗澡
○
○
○
○
4
穿衣
○
○
○
○
5
梳头、刷牙
○
○
○
○
6
进食
○
○
○
○
7
听觉
○
○
○
○
8
视力
○
○
○
○
9
服药
○
○
○
○
10
洗衣
○
○
○
○
11
语言能力
○
○
○
○
12
购物
○
○
○
○
13
使用公共车辆
○ ○ ○ ○
14
打电话
○ ○ ○ ○
15
处理自己的钱财
○ ○ ○ ○
16
病疾
评估结论：
□自理
□半自理（介助） □全护理（介护） □特级护理
日期：
评估人：
备注：
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