血管内导管的放置.ppt

锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉：适合置管，直径粗，约2cm， 锁骨下静脉置管穿刺风险主要是气胸，但是在经验丰富的操作者很少见，出血也不是常见的并发症，即使在有凝血病的患者是身上出血也不常见。 事实上即使是有凝血病的患者身上，中心静脉穿刺也不是禁忌症。 锁骨下静脉紧贴锁骨下走行，静脉下方是斜角肌，斜角肌下才是锁骨下动脉。动脉走行位置深于静脉。 锁骨下静脉穿刺点 锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨形成的夹角为进针点，进针方向为夹角的平分线，超像对侧乳头，紧贴锁骨下进针。进针1到2cm即可到血管。 锁骨下入路： 锁骨上入路更容易成功操作更简单。 小结：锁骨下静脉穿刺置管安全、并发症少、患者耐受性好，推荐使用。气胸及误扎动脉少见，只要注意避免针尖扎深即可避免。 颈内静脉穿刺 颈内静脉穿刺很流行，因为大家觉得气胸风险很小，事实上，统计数据表明颈内静脉穿刺气胸风险与锁骨下静脉穿刺几乎一样（肺尖上移）。 颈内静脉穿刺缺点：损伤甲状腺动脉，导致出血；病人不耐受置管，影响颈部活动。 颈内静脉走行于胸锁乳突肌下，头转向左侧时，颈内静脉走行的体表投影大致为从耳廓至胸锁关节的连线。 当需要放置漂浮导管、临时起搏、血透管时需选择右侧颈内静脉。 颈内静脉穿刺法分前路法及后路法。 ICU基础课8 血管内导管的放置 一、导管的放置 一、操作者必须遵守无菌技术，术者要用杀菌洗手液进行手卫生，然后戴手套。要戴口包、帽子、穿无菌衣。 穿刺口消毒： 穿刺口消毒推荐洗必泰（双氯苯双胍己烷），因其有持续的抗菌效果，一次消毒可持续6小时。碘伏和70%酒精也可选用，记住消毒后一定要待其自然干燥再开始操作，以提高灭菌效果。 导管材料： 导管材料为高分子聚合物，外面浸有钡盐、钨盐类化合物，以提高对X线的显影。 短期留置的导管多为聚氨酯材料，强度、耐磨、防水性较好。长期留置的导管多为硅酮聚合物材料，比聚氨酯材料更柔软、不容易形成血栓。 导管型号： 两种方法标记导管型号 1、French size：以阿拉伯数字为单位，1，2……8等，每个数字代表0.33mm。数字越大代表导管越粗。例如5号管代表的导管外径为5*0.33mm=1.65mm 2、gauge size：多用于描叙硬质实心管。数字越大代表导管越细 决定导管流速的因素： 短而粗的导管输液速度最大，长而细的导管输液速度最慢。 周围静脉导管（留置针）： 通常较短，约5cm，型号18G到22G。 试比较7F中心静脉导管与18G留置针哪个扩容时流量更大？ 中心静脉导管： 包括锁骨下静脉导管、颈内静脉导管、股静脉导管。通常约15到25cm长，分单腔、双腔、三腔。 seldinger技术： 上世纪50年代发明，分三步： 1、钢针穿刺 2、放置导引钢丝 3、沿钢丝放置导管 三腔导管：通常认为感染风险较大，临床使用不多。 血栓风险： 导管血栓形成风险与导管材料及留置位置有关。 股静脉导管血栓形成风险高达20%， 锁骨下静脉仅2%， 肝素覆盖的导管可略降低血栓形成风险，但持续时间只有数小时，且可能出现肝素诱导的血小板减少，因此临床应用价值不大。 抗菌药物覆盖的导管： 1、双氯苯双胍己烷与银盐覆盖（箭牌）； 2、四环素与利福平； 早期使用双氯苯双胍己烷与银盐覆盖导管外侧面，2到9个临床研究表明可以明显减少导管相关的脓毒症。一个多中心研究表明四环素与利福平覆盖的导管优于苯双胍己烷与银盐覆盖的导管。 当导管相关的血流感染率超过平均值（3.5~5/千日）时推荐使用抗菌药物覆盖的导管，在中性粒细胞缺乏以及烧伤的患者也推荐使用。 PICC：相较于锁穿、颈穿的最大优势是不会有气胸风险，另外留置时间长，感染风险小。一般选择上肢穿刺，可选血管有贵要静脉和头静脉，贵要静脉在上肢前，头静脉在后侧，且贵要静脉较粗，因此首选贵要静脉穿刺置管。 PICC缺点： 1、管道细而长，容易堵塞； 2、管道长，反复刺激静脉，容易发生机械性静脉炎； PICC只用于稳定的、需要长期输液的患者，在ICU中无使用价值。 穿刺置管位置： 周围静脉留置针：3到4天即要更换，上肢优于下肢（下肢血栓形成风险大），易出现静脉炎。 结论：周围留置针适合急诊等普通科室，在ICU由于需要静脉通道的时间常，药物多，因此适合用深静脉导管。