护理不良事件案例成分析报告.docx

2017 年护理不良事件案例成因分析报告 2017 年不良事件报告统计分析如下：2017 年共发生护理不良事件 4 件，其中院内压疮 1 例、跌倒/坠床 3 例。 一、2017 年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析 （一）跌倒/坠床 3 例： 1.患者跌倒/坠床情况分析 2.患者跌倒/坠床原因分析 3．整改措施。患者及家属护士 3．整改措施。 患者及家属 （1）60 岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态， 耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓， 较易发生跌倒，加强此类患者的管理。。（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。 （1）60 岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态， 耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓， 较易发生跌倒，加强此类患者的管理。。 （2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。 （3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。 （4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。 （5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。 （5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。 加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。 加强健康宣教、落实好生活护理。 （8） （8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或 肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。 肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。 （二）院内压疮 1 例： 1．原因分析 2.整改措施 加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知 识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden 评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden 评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。 识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及 晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压 疮管理的重视。对Braden 评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例 进行讲解，让护士能正确使用Braden 评估量表，对该表的预测作用有清 楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。 对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查， 运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。 运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签 名。 对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压 疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。 疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡， 床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮 肤压疮。 严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床 旁皮肤交接并做好记录。 旁皮肤交接并做好记录。 根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。 落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况； 采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。 采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁 干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维 持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。 做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位 护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。 护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其 正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍 背。并由责任护士评估其工作质量。 （8）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科 2h 内对皮肤情况进行全面评估，