护理查房记录样例.docx

PAGE PAGE 6 / 6下载文档可编辑 内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施 护) 护理业务查房记录 护理业务查房记录 主持人：张俊玲 责任护士：芦 璐 日期：2015 年 09 月 23 日 参加人员：魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花 查 通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规房 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 内 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收 容 集，并根据具体病情进行充分的分析。 基本资料：13 床，张素琴，女，65 岁，主因口干、乏力 25 年，伴食入 责 及吐 1 周，于2015 年 8 月 15 日 08 点 40 分以“2 型糖尿病、高血压病”收 任 入院。 护 现病史：1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化 士 验血糖升高（具体数值不详），确诊为“2 型糖尿病”，曾口服降糖药物治 介 疗。2000-2009 年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入 绍 院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、 病 右眼糊，10cm 处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄，便秘、 情 腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在 7.0-8.0mmol/L，餐后 2 小时血糖波 动在 13.0-14.0mmol/L。 既往史：高血压病史 7 年，现口服施慧达降压，2008 年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970 年因产后大出血曾输血。 辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ； 总胆固醇：6.46mg/L ； 低密度脂蛋白：4.98mmol/L ； 尿素氮：23.92mmol/L； 肌酐：383.00umol/ L ； 全血粘度：↓ ； 尿液中葡萄糖：3+ ； 尿蛋白：2+ ； 上消化道造影：食道下段静脉曲张 ； 彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强 ； 肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医：1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。 1. 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的 护 摄入。蛋白 0.6-0.8g/kg/日，以优质蛋白为宜；盐＜3g/日，少尿时限理 制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加 500ml 为宜。 问 ③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。 题 ④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进及 食环境。 措 ⑤严忌肥甘厚味之品。 施 2. 有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱， 水肿有关 ①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。 ②观察水肿消长情况，准确记录 24 小时出入量，定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。 ⑤如有汗出，及时擦干，防止感冒。 护 3. 有受伤的危险：与视物模糊、部分自理缺陷有关 理 禁止大幅度活动，起床、下地动作宜缓慢，加强生活护理，遵医嘱留陪问 一人。 题 4. 睡眠形态紊乱：与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关 及 保持病房安静，睡前鼓励病人用热水泡脚，保持情绪稳定，听舒缓的音措 乐帮助入睡。 施 5. 潜在并发症：酮症酸中毒 密切观察病情变化，注意神志、呼吸气味变化，定期监测血糖、尿酮体， 保证适当的水分摄入。 潜在并发症：低血糖 告知患者及家属，如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适，及时通知医护人员。身边常备糖块、甜饮料等食品，以便应急。 潜在并发症：上消化道出血 注意防寒保暖，按时就餐，细嚼慢咽，饥饱有时，寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。 焦虑：与频繁呕吐、不能进食有关 了解病人的心理状况，多关心病人，告知病人保持乐观情绪，有助疾病的康复。 李幸：针对该患者出现的食入及吐，应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操作性，宜食养阴清热，活血化瘀， 益气固肾之品。 高文莉：低优质蛋白、低盐饮食的概念要明确。 沙莎：泡脚水的温度应有明确的测量方法，时间不能超过10 分钟。 护 4. 芦璐：该患者心理负担较重，责任护士应积极开导病人，认真回答士 患者及家属提出的问题，并讲解疾病知识及注意事项。 讨 5. 贾正玉：患者年老体弱，所患疾病较多，且行动不便，部分自