干眼问卷调查表.docxVIP

干眼问卷调查表 如有以下某种况请如实填写 备注 您是否有全身性的疾病甲状腺疾病 免疫系统疾病 如类风湿性关节炎 糖尿病等 是□ 否□ 您是否有眼部疾病或过敏性眼病 是□ 否□ 您是否做过屈光手术或眼部其它手术 是□ 否□ 您是否连续使用电子产品超过 2 小时或以上 是□ 否□ 您是否有眼部干涩或异物感 是□ 否□ 您是否长期服用降压药或安定剂类药物 是□ 否□ ！您是否长期处在空调或灰尘大的环境中 ！ 是□ 否□ 您是否经常性睡眠不良或熬夜 是□ 否□ 您是否经常自行使用眼药水 是□ 否□ 您是否长期佩戴隐形眼镜 - 是□ 否□ 您是否有眼部烧灼感或针刺感 是□ 否□ 您是否有经常性眼痒 流泪现象 是□ 否□ 您是否有眼红 视物模糊现象 是□ 否□ 您是否有畏光 视力波动现象 是□ 否□ 你是否眼部经常性胀痛 视疲劳现象 是□ 否□ * 请您在相应选择项中的□处画 √并在备注中注明存在的主要问题