120出诊同意书病例.pdfVIP

黄荆乡卫生院院前医疗急救病例 医院来源：古蔺县黄荆乡卫生院 药物过敏： 呼叫来源： 姓名： 性别： 年龄 民族 职业 工作单 位: 住址： 联系电话： 出诊地点： 出诊时间： 2010 年 月 日 时 分到达患者身边时间： 2010 年 月 日 时 分 现场情况： P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 神智: 既往史: 初步印象: 救治措施: 出诊结果：现场救治_送往医院治疗 ________ 转送其他医院_____ 拒绝现场治疗_拒绝送往医院治疗 2 急救结果：有效口 无变化 □ 加重口 死亡（1 现场、 途中）匚 到达医院时间：2010 年 月 时 分 病例完成时间：2010 年 月 时 分 备注： 医师：__________ 护士： _______ 审阅：______________________________ 黄荆乡卫生院院前急救病情告知书 医院名称：古蔺县黄荆乡卫生院 姓名： _______性别： — 年龄： ________ 联系电话： ________________ 单位和住址： 告知时间：2010年 月 日 时 分 患者经检查初步印象为： 患者病情状况： 转送过程中可能存在的风险： 1.转送途中病情加重；2.转送途中死亡；3.其他。 1. 现场救治； 2. 我要求送往 ____________________________医院救治； 3. 我不同意现场救治； 4. 我不同意转送过程中采取的 ________________________________ 治措施; 5. 我不同意送往医院治疗； 6. 其他： 医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救助措施， 我同意上述第 ______________项要求。 医师签名：_________________护士签名： ______________________ 患者签名：__________________ 委托人签名：__________________ 与患者关系：_______________________