跌倒坠床报告单.docxVIP

PAGE PAGE 3 跌倒（坠床）事件报告单 患者一般资料： 性别： 男 女年龄： 诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 护理级别： 特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 文化程度： 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 意外事件发生时间： 年 月 日 时 分 发生地点： 病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室 诊室 户外 其它 患者意识状态：发生前： 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 其它 发生后： 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 其它 当事人职称： 当事人工作年限： 班次： 意外事件的类型： 跌倒/跌落（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）。当时患者的状态是： 行走中 站立 上下病床 上下推床 躺卧病床 坐床旁椅 坐轮椅 沐浴中 如厕中 其他治疗或措施异常： 输血错误造成伤害 输血或IV 渗出医疗用物使用不当，造成伤害 医疗仪器使用不当，造成伤害 治疗措施程序或技术不当，造成伤害其它 烧（烫）伤 疑似电（刀）灼伤误吸： 唾液 鼻咽部分泌物 液体 有毒物质 食物 胃内容物其它 约束意外： 皮肤损伤 神经损伤 骨折自伤或自杀 识别错误 其它： 窒息 其它 纱布计数错误 患者暴力事件 走失 转运损伤 其它患者情况（请不必重复勾选资料已有的内容） 意外事件造成的结果： 患者住院天数： 无影响 可能减少 可能增加 无法判定影响其它 患者意外事件处理经过： 立即通知 其它护理人员 病房护士长/小组长 值班护士长 护理部 医生家属 其它人员 密切观察生命体征 医疗或护理措施其它 处理与建议： 发生原因 防范措施 晨会报告 案例分析 列入质控监测修订改进 制度 标准 技术 常规 流程 设施 其它 事件经过（可附页 事件经过（可附页）： 报告单位： 科室： 试点 非试点 联系电话： 报告日期： 年 月 日