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颈椎损伤病人的气管插管第1页/共38页 2颈椎损伤病人的气管插管 第2页/共38页 3颈椎损伤与气管插管明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%。第3页/共38页 4颈椎解剖上位颈椎: 环枢枕复合体下位颈椎: C3-C7第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的关节面下与C2相合，下传重力第4页/共38页 5 ??Prevertebral soft tissue? ??Vertebral column? ??Spinal canal? ???Spinous process 第5页/共38页 6脊髓可利用空间(space available for the spinal cord, SAC)脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移： 正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上?脊髓压迫。正常颈椎前后移位＜2.7 mm。颈椎水平移位＞3.5 mm 或＞20% 椎体宽度，颈椎不稳定。正常相邻椎体间夹角11°。麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。第6页/共38页 7全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。气管插管直接喉镜(Macintosh)第7页/共38页 8清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。第8页/共38页 9颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm；颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm；头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。呼吸道维持等对颈椎的影响 第9页/共38页 10插管对颈椎产生的影响经口气管插管：椎体4°～5°成角；经鼻气管插管：椎体2.5°。环状软骨加压：C1-2的移动不明显。置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C1–2之间，以下椎体位移渐轻。第10页/共38页 11头颈正中立位，插入喉罩： C5及以上椎体前屈， 2 度，C2-5椎体向后移动1mm。 拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。喉罩充气：C2-3受到压力→生椎体移位。放置喉罩对颈椎的影响第11页/共38页 12光索/视频喉镜颈椎损伤光索VS Macintosh 喉镜 颈椎移位减少57%。GlideScope VS Macintosh 喉镜 C2-5颈椎移位减少50%。插管时间相差不大（光索14±9 s VS macintosh 16±7 seconds)(Anesth Analg 2005;101:910-5)第12页/共38页 13经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学各20例ASA手术病人, 手工固定（MILI）。组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。组B 纤支镜经鼻插管,试3次。结果 组A 组B 成功率 19/20 19/20 Time 20.8±23S 60.1±56s 第13页/共38页 14 气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。纤维支气管镜等插管对颈椎的影响第14页/共38页 15气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-line immobilization, ），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7 mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（1–3 mm）。颈椎损伤病人手工中立位固定（MILI）第15页/共38页 16不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰10±5o，暴露会厌时头后仰15±6 o。用助手MILI，头后仰分别下降4±5 o，和5±6o。助手MILI：使喉镜视野变差。手工中立位固定第16页/共38页 17硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。颈部围脖→开口度下降→视野不佳。硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→ 插管视野不佳。VS 手工中立位固定→ 视野改善I-II个grade。 喉或环状软骨加压有助于改善视