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人为因素 案例第1页/共78页 22007-2-1凌晨B-2593飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后飞机仍惯性前移，使飞机前轮右偏75度，牵引杆弯曲，右机身撞上牵引车，造成右机身蒙皮穿透性损伤（损伤面积13cm*13cm），停厂修理。2007-2-26，B-2593飞机执行MF8413福州--长沙航班，飞机长沙落地后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按CDL放行飞机，下一个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵。2007-4-10 B-2593在机库内执行C4检工卡XB-32-168“操作检查前起人工释放”时，未发现前起落架与舱门的连杆在舱门处脱开，连杆搭靠在前轮舱后壁处，导致收起落架时连杆脱开端随前起落架作动，顶裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条，裂纹约8CM。飞机延迟出厂。厦航今年发生的不安全事件回顾第2页/共78页 32007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。厦航今年发生的不安全事件回顾第3页/共78页 42007-3-26短停B-5216执行MF851福州-吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时P5板上氧气压力表指示从1500PSI下降到100PSI，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置 。（3月5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为1880PSI。）2007-4-23，B-2662飞机执行MF8221航班（晋江—长沙），在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1只白色线手套。 当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。 厦航今年发生的不安全事件回顾第4页/共78页 5厦航今年发生的不安全事件回顾2007年维修差错汇总2007年质量偏差汇总第5页/共78页 6事件一：B-2593牵引飞机状况第6页/共78页 7剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的主要原因。拖飞机过程中发现异常时，机下指挥员检查不够认真仔细，没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失，是本起事件发生的直接原因。牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引杆剪切销断裂的可能原因。牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时，机上电子员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作，处置不及时、妥当，是本起事件发生的次要原因。事件分析和预防措施第7页/共78页 8其它牵引飞机类似不安全事件1997年3月28日中午12点，特种车队司机驾驶拖车在厦门机场3号廊桥准备牵引B737－500/B-2529飞机，欲将拖杆与拖车连接时，拖车前移，刹车不及，碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并送修，航班延误1小时20分种，损失近10万元（直接经济损失、不包含航班延误费用）。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准“在拖车距飞机20米处点刹车”的规定，直接驾驶车辆靠近飞机。经查证，该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障，因此在应急情况下刹车无力而失控，但司机并不知道该车辆的技术状况。 第8页/共78页 92003-03-12 B-2516在宁波被撞第9页/共78页 102003-12-07 B-2829机翼尖受损第10页/共78页 11事件经过:2003年12月7日，B757-200/B-2829飞机在机库完成作业后，21:50将飞机拖出机库时，飞机左侧翼尖碰机库门，飞机左翼尖WBL740被机库门碰碎。飞机停场维修10天，直接损失近10万美元。原因分析：牵引飞机人员不足，严重违章。现场只有一名地面指挥员、拖车司机和一名机上人员，在缺少三名警戒人员的情况下，违章操作。违反MF0710-3“飞机牵引与滑行的规定与程序”第4.5.11条规定。第11页/共78页 12其它牵引飞机不安全事件（续）2005年8月26日，B-2656航前，当飞机拖至7号桥位后，机械员在没有挡好轮档的情况下，撤除飞机牵引杆，致使飞机向后滑动3～4米（约一水泥块）。后又重新将飞机拖到位，未造成任何后果。8月26日航前机械员黄焕然（地面指挥）和电子员黄锡艺（机上）负责将B-2656飞机拖往7号廊桥。当飞机拖到位时，指挥员发出地面指令：“驾驶舱，飞机拖到位”。指挥员未及时给飞机挡上前轮挡，就把拖杆从拖车上卸下，飞机自行向后移动。指挥员立即通过内话与驾驶舱联系请求刹车，连续呼叫了驾驶舱4、5遍，此时由于机上电子专业人员已经到后舱开后登机门，无法联系到。由拖车司机及时挡上轮挡，飞机停止后滑。第12页/共78页 13其它牵引飞机不安全事件（续）2005年11月12日，B-2656飞机在澳门短停，澳门机务在主轮挡未撤除之前推飞机，致使拖把剪切削断后拖把撞坏滑行灯，按MEL33-09-01放行。2006年9月12日，B-2991飞机在新加坡，新加坡机务人员在连接拖把时