继发性高血压与肾动脉狭窄常见继发性高血压的诊断思路.pptVIP

排除原醛 排除原醛 否 是 是否计划手术 肾上腺静脉采血AVS 盐皮质激素受体拮抗剂治疗 腹腔镜手术 双侧病变 单侧病变 - - 应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查 确诊试验 肾上腺CT 高风险人群 + + 原醛症诊疗流程 Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 不ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺 小结节性增生，又称原发性色素 性结节性肾上腺病 Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点 不同病因Cushing综合症鉴别 Cushing病 异位ACTH综合征 肾上腺皮质癌 肾上腺皮质瘤 大地米 能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 血ACTH 升高 明显增高 降低 降低 肾上腺CT 双侧肾上腺增大 双侧肾上腺增大 肿瘤 肿瘤 垂体MR 微腺瘤、大腺瘤 无 无 无 嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则： 10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性 嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上 6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗) 嗜铬细胞瘤重点筛查人群： 高血压的年轻人 高血压患者合并 非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰； 无法解释的体重下降 癫痫发作 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 高血糖 心肌病变 血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高 麻醉或外科手术诱导期 分娩 有创检查过程 抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性证据 嗜铬细胞瘤影像学检查 肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT 肾动脉狭窄诊断和处理中国专家 共识 一 、肾动脉狭窄定义 肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥ 50%，狭窄两端收缩压差≥20 mmHg或平均压差≥10 mmHg。临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。 ? 二、肾动脉狭窄分类 肾动脉狭窄一般分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性，后者以大动脉炎和纤维肌性发育不良最为常见。 三、肾血管性高血压的药物降压治疗 （1）可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。 ? （2）ACEI/ARB 可用于单侧肾动脉狭窄，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用。 ? （3）利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。 ? 四、血管重建治疗 ? 1、狭窄程度 肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建，目前尚无一致意见，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。 ? 对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg?或平均压差10 mmHg?为准。直径狭窄70％是比较有力的解剖学指征。 ? 2、临床指征 （1）严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受； ? （2）单功能肾或双侧