大范围脑梗塞的处置.pptxVIP

大范围脑梗塞的处置第1页/共25页 Conception大范围脑梗塞〈Large hemispheric infarct〉一般是指梗塞范围占中大脑动脉分布区三分之二以上 ；虽只占所有缺血性中风的3%到15%左右，但却是造成高死亡率与重度残障的主要原因。 恶性中大脑动脉梗塞〈malignant MCA infarction〉则指因病情恶化，需住进加护病房治疗呼吸衰竭及脑压升高的病例 。第2页/共25页 Characterization大范围脑梗塞〈Large hemispheric infarct〉虽只占所有缺血性中风的3%到15%左右，但却是造成高死亡率与重度残障的主要原因。 范围脑梗塞的死亡率可从17%到80%，死亡率与梗塞范围有很密切关系，若是整个中大脑动脉范围(complete MCA)的梗塞，其死亡率至少在20%至25%，若再伴随病情恶化之死亡率则达42%到70%，恶性中大脑梗塞动脉的病例更可高到80%。 第3页/共25页 Diagnosis Survey 临床表现病人表现出偏瘫、偏麻、偏盲、语言障碍及眼球偏移至中风侧脑半球，病人也可能在发病起始就有意识障碍。大约一半左右的病人会恶化，恶化的原因包括脑水肿、梗塞范围扩大、出血性梗塞，癫痫发作或其它内科并发症。脑水肿多在第二至第五天发生，进而造成症状恶化，主要是意识障碍并常伴随瞳孔变化与其它脑脱疝之征象，病人可能出现脑干症状与呼吸衰竭。 第4页/共25页 Diagnosis Survey 辅助检查CTMRI+MRACTA第5页/共25页 Diagnosis Survey 监测内容大范围脑梗塞的病人，需严密监测血压、心跳、呼吸、血氧浓度、体温、意识状态、肌力与瞳孔等生命迹象与神经症状。头部计算机断层摄影或颅内超音波追踪中线偏移之程度，有助于早期预测脑水肿与脑脱疝之可能性 (Level III)。对疑似高颅内压的病人做连续性的颅内压监测，可能有助于预测病人的预后。第6页/共25页 Management一般治疗原则大范围脑梗塞一般处置与急性缺血性脑中风相同 ;第7页/共25页 Management一般治疗原则血压：急性缺血性脑中风时，如收缩压在220 mm Hg以下且舒张压在120 mm Hg以下时，可以不需要立即药物治疗，首先考虑急性脑中风之压力(stress)反应，排除膀胱尿胀，治疗疼痛或颅内压升高。降低血压可能使脑部的灌流压力不足，更加重脑缺血。建议收缩压在220mm Hg或舒张压在120 mm Hg以上才考虑给予降血压治疗(Level IV)。第8页/共25页 Management一般治疗原则血压：除非病人在发作三小时内需血栓溶解治疗，或血栓溶解治疗当中或之后，而血压仍在180/105 mm Hg以上时可根据NINDS的治疗建议来处理高血压。此时建议使用labetalol (10-20 mg)IV注射，可以每十分钟追加剂量，总剂量以160 mg为上限。若效果不好，或舒张压大于140 mm Hg，则用nitroprusside 0.5-10 ug/kg/minute IV infusion。避免给病人服用短效性钙离子阻断剂nifedipine。第9页/共25页 Management一般治疗原则血糖急性脑中风时血糖太高，会影响脑中风病人的预后，血糖每增加100 mg/dl时，复原机会减少24%，出血性脑梗塞的机会也会增加，且容易引发电解质不平衡及其它的并发症，所以脑中风病人血糖在200 mg/dl以上时，可以重复注射低剂量的Insulin将血糖控制在150 mg/dl以内(Level III)。血糖太低也会加重病情或与脑中风病情混淆，此时可用口服或注射10-20%葡萄糖。第10页/共25页 Management一般治疗原则输液 在急诊室即需建立静脉输液通道，最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜注射低张性5%葡萄糖水，以避免血糖增加及加重脑水肿。建议使用等张性液体，如生理食盐水注射。意识障碍或吞咽困难者，可先用鼻胃管喂食及补充水分，视病况需要，应定期监测血中电解质。第11页/共25页 Management脑水肿的治疗 一般治疗原则 脑水肿的治疗目标：1.降低颅内压；2.维持恰当的脑灌流压，避免脑部的二度缺血伤害；3.避免脑脱疝造成的二度伤害。初步治疗方针为稍微限水，但不宜过度限水导致脑部灌流不足，避免使用低张性的输液（如：5﹪葡萄糖水）（level III到IV）。第12页/共25页 Management脑水肿的治疗 一般治疗原则 将病床头侧上升20到30度，且头部摆在正中位置，如此较有利头颈部静脉回流。避免过度刺激病人，尽可能解除病人之痛楚与不适，排除会加重颅内压上升的因子（如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等），给予适度氧气，及保持正常体温。