ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南解读.pptxVIP

第1页/共32页ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南解读第2页/共32页治疗方案抗缺血药物抗凝药物普通肝素（UFH）或低分子肝素（ LMWHs ）磺达肝癸钠比伐卢定 抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建第3页/共32页一，关于出血问题第4页/共32页新观点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分第5页/共32页磺达肝癸钠 依诺肝素0.040.03累计风险0.020.01风险比（HR） 0.52 (95% CI, 0.44 ~0.61)P0.0010.000123456789天数NEJM 2006;354:1464OASIS 5 试验9天的严重出血事件 第6页/共32页严重出血患者 30/180天死亡率9天内有严重出血累计风险比9天内无严重出血0306090120150180天数NEJM 2006;354:1464OASIS-5 试验中出血与死亡率的关系第7页/共32页二，关于抗凝抗血小板药第8页/共32页新型抗凝药物磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素出血和缺血的相对风险显著降低填补原先治疗建议中的空白导管血栓问题PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠比伐卢定非双盲试验非劣效性界值问题不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响第9页/共32页抗凝治疗建议 (1)除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物 (I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定 。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗 ( I-B ) （见“处理策略”部分）。采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH ( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 。第10页/共32页抗凝治疗建议(2)非紧急情况下, 只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：基于其最有利的疗效／安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 ( I-A)。依诺肝素的疗效／安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B)。LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效／安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠 使用 ( IIa-B)。 第11页/共32页抗凝治疗建议(3)行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝素( IIa-B)或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的UFH( 50~100 IU/kg，单次注射)( IIa-C)。侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物( IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时( I-B)。第12页/共32页抗血小板治疗药物治疗 氯吡格雷的负荷剂量是600 mg还是 300 mg，尚无定论新型 ADP 受体拮抗剂正在研发中（正在进行的试验有TRITON, PLATO, CHAMPION）糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂预先使用或延期使用ACUITY Timing试验无明确结果第13页/共32页口服抗血小板药物应用建议 (1) 建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶型) ( I-A) ，长期维持剂量为75~100 mg ( I-A)。 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg ( I-A )。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月 ( I-A )。有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代( I- B)。第14页/共32页口服抗血小板药物应用建议(2) 考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量 (IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。第15页/共32页糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议 (1)中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。第16页/共32页糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应