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肝移植并发症胆道并发症第1页/共27页第2页/共27页 肝移植并发症 ---胆道并发症第3页/共27页 自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来，肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病的惟一有效的方法，其术后1年存活率为80-90%，术后10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的“阿基里斯踵”，发生率高达10%~30%，是影响肝移植病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者的预后，部分患者必须行再次肝移植。第4页/共27页何为胆道并发症胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需要进行手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆瘘等。胆道并发症包括：胆漏、胆管狭窄、胆道胆石及胆泥形成以及Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和胆漏占70%。 及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要第5页/共27页学习内容： 掌握胆道并发症的分类 掌握胆道并发症的病因 掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理 第6页/共27页肝移植术后胆道并发症分类最常见----胆瘘、胆道狭窄 （约占70%） 胆瘘：主要包括吻合口瘘、拔除T管后发生的胆瘘、肝断面胆漏 胆道狭窄：包括吻合口狭窄及非吻合口狭窄，其中吻合口狭窄多 见，其发生率为4.5%~17%。少见的并发症：胆管内Oddi’s括约肌功能失调、胆泥胆结石所致的胆道梗阻，胆囊管黏液样囊肿、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿及与支架相关的并发症。第7页/共27页肝移植术后胆道并发症病因（一） 1、手术技巧与熟练程度 与术者手术熟练程度相关，手术熟练程度关系到近期胆道并发症的发生率①冷缺血时间：UW液对肝细胞的保护可达24～48h，但冷缺血时间越长，胆道上皮细胞损伤越重，冷缺血时间＜11.5h，肝脏移植术后胆道狭窄发生率为2％，≥11.5h高达35％。②热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应5min。热缺血时间≤3min，冷保存12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间≤ 8h。③胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道并发症发生率，但国内也有人持怀疑态度。④胆道的血供情况：肝外胆管的血供主要来自动脉，缺血型胆道损伤是胆道功能紊乱中最主要的并发症；此外手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过多分离、烧灼，以保护胆管周围毛细血管地完整性。第8页/共27页肝移植术后胆道并发症病因（一）2、胆道重建方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显 著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。4、移植器官本身的质量问题 ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%- 50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。5、生化相关问题的影响 慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、 肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。第9页/共27页 肝移植术后胆道并发症病因（一）7、其他原因 肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内外胆道弥漫性狭窄。排斥反应的影响：排斥反应的病理特征主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎和胆管上皮炎。排斥反应的攻击对象主要是胆管内皮细胞。病毒感染：巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的一种病毒感染，研究表明术后胆道狭窄段行病理，发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒感染可以导致供肝抗原增加，使胆管上皮更易受到免疫攻击。第10页/共27页肝移植术后胆道并发症临床症状 肝移植术后胆道系统并发症最常见为胆瘘、胆道狭窄和胆泥淤积。胆瘘 主要原因是胆管血供差，胆管坏死引起。胆屡可发生在吻合口，T型管引出处。常发生在术后1个月内。 临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。胆道狭窄 常见原因为胆管缺血或供肝冷藏时间过长，发生时间一般比胆凄晚， 临床表现可有发热、寒战、腹痛、黄疽等胆管炎症状，同时有肝功能异常。胆泥淤积 早期的胆泥淤积与供肝质量有关，常发生在术后1一2周内，后期形成 的胆泥与胆道梗阻及感染有关闭。 临床表现主要以梗阻性黄疽表现为主，并发感染时可有发热、腹痛等表现。第11页/共27页肝移植术后胆道并发症的诊断行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能，其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。最后行血清病毒学