开放性骨折及关节损伤的处理.ppt

第二章 开放性骨折及关节损伤的处理 ;1. 如何辨证地看待清创时限和开放性骨折的分度？正确理解其在清创术中的指导意义。 2. 从清创术全过程的两大内容理解清创术的目的。 3. 为什么要清除创腔（创袋和进行扩创？ ;4. 从预防骨筋膜室综合征的角度理解筋膜处理的道理。如何根据临床实际情况灵活掌握各种组织的清除程度。 5. 如何根据临床实际情况灵活掌握各种组织的修复原则和方法？ 6. 创口闭合时应遵循那些原则？初期缝合、延期缝合及二期缝合的概念是什么？ ;一、概 述 开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，复位和固定骨折，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。;若处理不当，创口感染，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复。严重时可致肢体残废甚至丧失生命。 ;由直接暴力引起的开放性骨折，软组织常被碾挫、砸压而碎裂。伤肢血液循环亦受到严重损害，同时可有异物带着细菌进入创口深处，因而发生感染的危险性极大。 ; 间接暴力引起的开放性骨折，是由锋利的骨折端自内向外刺破邻近软组织和皮肤所致。皮肤及软组织所受的损害一般较轻。 ;【开放性骨折的分度】开放性骨折按创口大小软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况可分为三度： ;9;【清创术的时限】 1. 潜伏期 在创口内的细菌，最初仅停留在创口表面，开始为害之前，先有一段繁殖和侵入组织的时间（6～8小时），称为潜伏期，在此期间创口仅受污染。 ;潜伏期的长短与下列因素有关： ①环境温度有关，气温高时细菌繁殖快，气温低时细菌繁殖慢。 ②创口的性质、部位、细菌的种类、数量和毒性，以及病人局部和全身抵抗力的强弱有一定关系。 ;▲2.在6～8小时（潜伏期）内的新鲜创口经过彻底的清创闭合术后，绝大多数可以避免感染，一期愈合； 在8～10小时以后，感染的可能性增大。 24小时后，感染就难以避免。 ;（1）因此，在临床上应争取在6～8小时之内施行清创闭合术。 ;（2）在8～24小时之间的创口仍可作清创术，但早期闭合与否应根据创口情况而定。若已有严重炎症，则不应作清创术。 ;（3）超过24小时的创口，通??不宜作清创术。 24小时后，细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散。有害无益。 ;此时可敞开创口换药，清除明显坏死的组织和异物，使引流通畅继续观察，根据情况再决定处理方法。如延期闭合或二期闭合等。 ;在少数情况下，例如在冬季，气温低，创口污染轻微，虽已超过24小时，仍可作清创术，还可考虑早期闭合。 ;【急诊抗休克治疗和抗生素治疗】 开放性骨折由于创伤严重，在处理创口之前必须注意抗休克治疗，要作创口细菌培养及药敏试验，从而可以了解污染创口的菌种及其性质。可开始连续滴注广谱抗生素治疗。早期应用抗生素可降低感染的发生率。 ;【临床检查】 1.询问病史的重点——年龄和职业（对屠宰业、畜牧业、渔业、粪便管理、尸体管理以及医务部门等工作人员必须特别注意）；创伤发生经过、致伤器械、伤后时间等。 ;2.局部检查的重点——确定受伤的种类和范围，注意检查远端肢体的自主运动、感觉、动脉搏动和甲床血液循环情况。了解神经、肌腱和血管的受伤情况。 ;3.局部检查的重点——观察创口并估计其深度和污染程度等，特别是创面有无炎症现象，对决定治疗方针极为重要。 ;4.检查完毕后，可暂时用无菌巾包扎起来。然后作正、侧位X线摄片检查。 ;二、开放性骨折清创术 ;【概念】 清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为接近无菌的清洁创口的手术。 ;【目的】 1.清除感染源 2.改善局部情况 3.争取创口一期愈合 ;【术前准备】 在决定行清创术后，于摄X线片时，即应认真准备争取及早进行手术。必须做好全身和局部的检查，然后做好相应的准备。 ;1.认真检查，明确诊断 （1）全身检查，确定无上述禁忌（血压、呼吸、脉搏、心肺、颅脑、神经等）血常规、尿常规等。;（2）局部检查： ①创口等部位、大小、深度、组织损伤的性质、程度、及污染程度。 ②神经：四肢自主活动、感觉 ③动脉：搏动、远端血运、较大血管有无损伤 ④X线：骨组织损伤性质 ;2.预防破伤风 ： Ｔ.Ａ.Ｔ　１，５００ｕ～３，０００ｕ　 ｉ.ｍ　 Ａ.Ｓ.Ｔ ;3.开辟静脉通道，使用抗生素--预防感染。 4.定血型、备血。 5.器械准备：根据伤情，准备相应的手术器械和内固定器材。 ;【麻醉】 1.可选用臂丛阻滞、硬脊膜外阻滞或局部麻醉等。 2.尽量避免用全身麻醉及蛛网膜下腔阻滞，因有加深休克的危险。 3.用局部浸润麻醉时，应自创口周围健康皮肤上刺入注射针，用0．5％普鲁卡因溶液作软组织广泛逐层浸润。 ;【体位】 以创口向上或朝向侧方为宜 ;【操作步骤】 清创术