冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案注销表.docx

PAGE 1 XX市冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案注销表 备案号：X（ ）食贮〔 〕第 号 备案主体 信 息 经营者名称 住 所 统一社会信用代码 冷藏冷冻库名称 贮存场所地址 法定代表人（负责人）姓名 联系电话 贮存场所负责人姓名 联系电话 注销备案原因 本单位承诺所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备案部门 意 见 签字： 年 月 日 注：1.本表按照实际内容填写完整。备案主体信息、法定代表人（负责人）姓名，应按照营业执照标注的内容填写。 2.申请人为企业的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。