工伤事故调查表.pdfVIP

工伤事故调查表 姓 名 出生年月 性 别 □男 □女 身份证号 所属部门 车 间 职位/ 岗位 入职日期 员工正常工作 事故时从事工作 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 就诊时间 年 月 日 时 分 目击者 伤情:请在相关项目前打“√” □烧伤 □切伤 □烫 □刺破 □擦伤 □挫伤 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □撕裂伤 □电击 □职业病 □其它: 治疗方法： □厂内急救 □ 请假 1-3 天 □外送治疗 □ 请假 4-12 天 □请假 10 天以上 天 □截肢 □永久伤残 □死亡 □其它: 受伤部位: