直肠的外科治疗进展.pptxVIP

直肠的外科治疗进展第1页/共46页第2页/共46页大肠癌的流行病学大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一世界 第三位恶性肿瘤发达国家 第二位恶性肿瘤中国 第四位恶性肿瘤上海市区 第三位恶性肿瘤第3页/共46页直肠癌的重要性广大地区直肠癌仍占大肠癌的50%以上发达地区直肠癌的发病率也在上升直肠癌的治疗仍是困难的.有争议的第4页/共46页直肠的经典概念直肠是自肛缘向上15CM的一段大肠第5页/共46页直肠概念的改变概念:　自肛缘(perianal skin)内窥镜测量　向上的12CM长的一段大肠依据:解剖 特点: 12CM以上的直肠有系膜更像结肠生物学特点: 12CM以上直肠癌的转移规律像结肠治疗学特点: 12CM以下直肠无系膜是固定的适合放疗第6页/共46页直肠手术的分类探查手术和切除手术　根治性切除和姑息性切除手术 保肛手术和非保肛手术 切除手术和造瘘手术第7页/共46页直肠癌的切除手术（保肛）经肛直肠肿瘤切除经骶直肠肿瘤切除前切除：高位　前切　低位　前切　超低位前切前切经肛吻合（Park)前切　拖出术（pull through)第8页/共46页直肠癌切除手术（非保肛）Hartmann’s术Mile’s术Lockhart-Mummery术　后盆腔切除　全盆腔切除第9页/共46页直肠癌的造瘘手术造瘘部位：乙结肠造瘘　横结肠造瘘造瘘切开：一期切开（治疗性造瘘）　二期切开（预防性造瘘）第10页/共46页直肠癌治疗的难点肛门功能的保留　膀胱和性功能的损伤　较高的局部复发率第11页/共46页肛门功能保留相关因素肿瘤位置－－－－－－－－－－－决定足够下切缘．易于吻合患者性别．骨盆类型－－－－－－决定手术及吻合难易肿瘤所需下切缘距离－－－－－－选择合理下切缘肿瘤的大小．类型．恶性程度－－决定下切缘距离．切除满意度患者的肥胖程度－－－－－－－－决定手术和吻合的困难程度医生的手术技能技巧－－－－－－决定手术的根治和重建能力合适的手术器械－－－－－－－－简化操作．暴露充分．简化重建第12页/共46页膀胱和性功能损害与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统有关．主要是腹下神经和盆神经丛手术致排尿功能障碍：８　－６５％　男性勃起障碍：２０－６０％　丧失射精功能：１７－６１％第13页/共46页直肠癌术后复发的相关因素肿瘤因素： 肿瘤大小、 生长方式、 恶性程度治疗因素： 非手术： 术前放化疗 术后放化疗 手 术： 肿瘤下切缘 侧方清扫 全系膜切除 无瘤技术第14页/共46页治愈性切除和姑息性切除治愈性切除是手术的目标，其的标准是Ｒ０切除目前切除的满意度用Residual Classfication表示　ＲＸ－－是否存在残存肿瘤无法估价　Ｒ０－－无残存肿瘤　Ｒ１－－显微镜下肿瘤残存　Ｒ２－－肉眼肿瘤残存第15页/共46页姑息性切除的原因肿瘤巨大．外侵无法治愈性切除切除方法或技术不当．后者是可以通过提高技术来避免的第16页/共46页姑息性切除的注意点避免混淆根治性和姑息性切除－－－治疗方案统计错误在姑息性切除时慎重考虑保肛－－－减少复发产生梗阻术前考虑切除困难者术前放化疗－－提高Ｒ０切除比率明确姑息性切除积极术后治疗－－－减少术后复发第17页/共46页肿瘤切除的下切缘Ｈandley最早提出肿瘤下切缘需超过５CM50s Goligher研究肿瘤远端侵犯极少超过２CMＷilliam等认为２CM以上即可达到安全切缘标准日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为２CM中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为３ＣＭ极少数作者建议下切端１ＣＭ即可第18页/共46页肿瘤下切缘的判定手术时肿瘤下缘的判定－－误差１ＣＭ肿瘤下切缘距离的测量－－张力误差标本切下时的收缩－－－－收缩２０－３０％手术结束时的收缩－－－－收缩３０－４０％标本固定后的收缩－－－－收缩５０％左右第19页/共46页临床肿瘤下切端距离的选择准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离　　肿瘤较小．分化好．有蒂．内生－－２－３ＣＭ　肿瘤较大．分化差．广基．浸润－－＞５ＣＭ　在可能的情况下：确保下切缘可靠 根治性切除第一 提高保肛机率／保肛质量第20页/共46页直肠肿瘤的切缘肿瘤是立体的上切缘距离－－－临床很少注意下切缘距离－－－临床很注意但未统一肿瘤环行切缘－－临床开始注意．很重要第21页/共46页直肠肿瘤的ＣＲＭ直肠肿瘤的环行切缘概念（circumferential (radial) Margin是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘NCCGT研究显示：CRM 1mm LRR25% CRM 1cm LRR 3% DUTCH