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颈动脉狭窄成形术研究进展姜卫剑第1页/共68页第2页/共68页颈动脉狭窄成形术研究进展 第3页/共68页结论:对于一些有所选择的颈动脉狭窄患者（如症状性狭窄＞50%或无症状性狭窄＞80%的CEA高危患者）而言，EPD-CAS可能不亚于CEA但前提条件如同AHA对CEA术者的要求一样，CAS术者应当熟练使用一种或多种EPD和一种或多种颈动脉支架术者应当有丰富的CAS经验，能够将CAS手术并发症控制在可接受的范围内，即：症状性患者的围手术期卒中+死亡风险＜6%，无症状性患者＜3%第4页/共68页结论:对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭窄率＞80%无症状性颈动脉狭窄患者尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的任何颈动脉狭窄患者 第5页/共68页1. 前言CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法几项RCT表明：狭窄程度≥50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明显受益[1-4]狭窄程度≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益[5,6]然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死亡风险1. Lancet 1998; 351:1379– 1387.2. N Engl J Med 1991;325: 445–53.3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425.4. Lancet 2003; 361:107–116.5. JAMA 1995; 273:1421–1428.6. Lancet 2004; 363:1491–1502.第6页/共68页1. 前言与CEA相比，CAS的优点是：无需全麻（避免了全麻并发症）无需颈部切口（避免了颅神经损伤）术后恢复和住院时间短有时，CAS可能是治疗CEA手术高危患者的唯一方法然而，CAS也有卒中和死亡并发症[7] 7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.第7页/共68页1. 前言20多年来，颈动脉成形术的技术和器械发展很快随着多个颈动脉专用支架和栓子保护装置（Embolic Protection Device，EPD)相继上市，CAS已越来越多地用于临床实践 第8页/共68页1. 前言非随机对照的病例系列和登记研究表明：CAS的围手术期卒中和死亡率似乎是可接受的[8-12]然而，新近的几个RCT研究比较了CAS与CEA的安全性，却得出了似乎不一致的结论[13-15]因此，有必要对CAS这个新的血运重建手术方法进行较为全面和客观的评价 8. J Vasc Surg 2006; 44:258–268.9. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67:503–512.10. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69:341–348.11. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70:316–323.12. J Am Coll Cardiol 2006; 47:2384–2389.13. N Engl J Med 2004; 351:1493–1501.14. N Engl J Med 2006;355:1660–1671.15. Lancet 2006;368:1239–1247.第9页/共68页2. 颈动脉粥样硬化的病理生理一个常见病≥65岁的人群更为常见狭窄率≥50%的患病率：男性为7%、女性为5%[7]多数系无症状性但斑块可通过栓塞（多数）或低灌注（少数）机制导致脑或视网膜缺血性事件 7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.第10页/共68页2. 颈动脉粥样硬化的病理生理斑块引起缺血性事件的具体机制斑块破裂：斑块成分和组织因子暴露于血循环，引起了血栓形成斑块表面糜烂：它可不伴斑块破裂，但可触发血栓形成与突入血循环的钙化结节有关：血栓可形成在钙化结节的巢上，然后栓塞到远端斑块内出血：尽管未与血循环接触（纤维帽分割）,但它导致了狭窄程度进一步加重其他与脑血管事件有关联的颈动脉斑块特征包括：薄型纤维帽和明显的炎性细胞浸润，钙化灶和脂质核心的比率也影响颈动脉斑块的稳定性（严重钙化性颈动脉斑块较少发生脑血管事件）[16] Heart 2007;93;1147-1151.第11页/共68页3. 自然病程和CEA患者的卒中风险主要取决于：是否系症状性狭窄狭窄的严重程度亦受其他因素影响：有无寂静性脑梗死、对侧情况、侧支程度、共存的颅内动脉病变、动脉粥样硬化危险因素、斑块稳定性和缺血性事件的类型 7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.第12页/共68页3. 自然病