重症肺炎诊治.pptxVIP

第1页/共46页重症肺炎诊治第2页/共46页定义重症肺炎（severe pneumonia）是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。重症肺炎是临床上的常见病、危重病。它是死亡率极高的呼吸系统疾病。其既可发生于社区的获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也可发生于医院的获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）中。第3页/共46页诊断标准2001年美国胸科学会（ATS）的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准。 包括(CAP和HAP)第4页/共46页CAP诊断标准主要标准： 1.需要机械通气； 2.入院48 h内病变范围扩大超过50％； 3.少尿（低于400 ml/24 h）或非慢性肾衰竭患者、血清肌酐超过177 μmol/L。第5页/共46页CAP诊断标准次要标准： 1.呼吸频率大于30次/min； 2.氧合指数（PaO2/FiO2）小于250 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)； 3.病变累及双肺或多肺叶； 4.收缩压低于90 mm Hg； 5.舒张压低于60 mm Hg。 第6页/共46页CAP诊断标准符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。第7页/共46页HAP重症肺炎诊断标准1.住人ICU ；2.呼吸衰竭需机械通气治疗或FIO2＞35%以维持SAO2＞90%；3.肺部X线示：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形成；4.严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍，休克（收缩压＜90mmHg，或舒张压＜60mmHg），需要升压药＞4小时，尿量＜20ml/h或80ml/4h，急性肾衰需要透析治疗。第8页/共46页HAP重症肺炎发生危险因素1.影响机体防御的因素：慢性疾病（COPD、糖尿病、酒精中毒、氮质血症），营养不良，长期住院，吸烟，气管插管，老年，皮质激素治疗，抗生素治疗，败血症，手术，休克，肺外感染，急性肺损伤等。2.接触大量致病菌：包括昏迷应用镇静剂，医务人员消毒措施不严（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸剂和H2阻滞剂，鼻饲，导管。第9页/共46页治疗一、一般治疗二、抗感染治疗第10页/共46页治疗 一般治疗1.症状治疗2.营养和水电解质平衡的维持3.氧疗4.重要器官功能支持5.免疫调节治疗第11页/共46页治疗 －一般治疗－症状治疗一、咳嗽、咳痰 咳嗽是一种保护性防御反应，但病理状态下 咳嗽总是给患者带来烦恼；止咳治疗视痰液情况而定（具体措施）；咳痰时止咳的关键是祛痰，减少痰对支气管黏膜的刺激，咳嗽自然减轻，而咳痰不畅是由于痰液粘滞度增加。第12页/共46页治疗 一般治疗－症状治疗（咳嗽、咳痰）降低痰液粘滞度、促进排痰方法 1.水合和呼吸道湿化：摄入足够液体，避免痰液干结、粘稠（尿）；雾化 2.物理疗法 ：体位引流、拍背、气管吸引 3.祛痰药第13页/共46页治疗 一般治疗－症状治疗 胸痛 肺炎累及胸膜 1.经典止痛方法是深呼气时胶布固定患侧胸廓，限制呼吸（缺点是恶化气体交换）； 2.止痛药第14页/共46页治疗 一般治疗－症状治疗发热 物理降温 药物 解熱镇痛药、激素第15页/共46页治疗 一般治疗－症状治疗气急 高热、毒素、缺氧、痰阻 1.支气管扩张剂 2.胆碱能阻滞剂（溴化异丙托品） 3.激素第16页/共46页治疗 一般治疗营养和水电解质平衡的维持 重症肺炎营养缺乏源自感染本身引起的应激和代谢亢进，重要脏器功能衰竭致营养代谢紊乱。恶性循环 评估:身高、体重、三头肌皮皱、上臂周径、实验室检查 途径：胃肠为主 注意：低磷可引起呼吸肌衰竭；摄入糖过多增加呼吸负担（CO2)第17页/共46页治疗 一般治疗氧疗 肺炎时支气管黏膜充血水肿、分泌物积聚引起通气分布不均，肺炎性实变区域通气缺如，导致通气/血流比例失调和分流是其低氧血症的最主要原因。 指征：PaO28kPa(60mmHg); 合并循环衰竭、原有心肺基础病等可适当放宽 方法：鼻导管、面罩、高频 毒副作用：氧中毒、低通气、吸收性肺不张第18页/共46页治疗 一般治疗重要器官功能支持 1.呼吸支持 重症肺炎凡有氧疗不能纠正 的低氧血症、呼吸肌疲劳或痰液壅塞而又无力咳嗽排痰时应当及时应用气管插管和机械通气支持；倘若患者原有严重基础疾病和肺功能损害，病原学诊断不明而经验性抗菌治疗无效，则应优先考虑。第19页/共46页治疗 一般治疗 重要器官功能支持 呼吸支持 应用机械通气注意问题（1）肺炎的病理生理变化主要是通气/血流比例失调，有时可伴有肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿，导致肺顺应性降低。（单侧、体位）（2）感染已致肺损伤，呼吸支持治疗时更应警惕和预防机械通气的损伤，特别是气压伤。（低吸气峰值压、少用PEEP）（3）机