门诊手术知情同意书.docxVIP

门诊手术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 门诊卡号： 就诊日期 年 月 日 患者因： 来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为： 经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行：痔核内扎外剥术。 手术目的： □切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）□其他。 手术可能出现以下风险： 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负； 3、术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，痿管及窦道形成；术后病理报告与临床初步诊断不符；水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 4、术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失