ICU压疮的评估课件.pptxVIP

第1页/共57页ICU压疮的评估课件第2页/共57页您见过吗？第3页/共57页主要内容：压疮的定义压疮的分期压疮的描述压力因素的评估压力因素表的使用压疮上报流程第4页/共57页一、压疮的定义：由于局部组织长时间受压血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死。第5页/共57页压疮流行病学英国-10.2%荷兰-5-25%中国-？文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，住院的高龄患者可增加到20%-30%；70岁或以上年龄患者、髋关节骨折患者压疮发生率10%。压疮病人的护理量增加50%第6页/共57页压疮所带来的社会经济的影响使住院时间加倍。医疗费用增加。增加死亡率，加重病患的生理不适：难愈性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一，约占所有截瘫病人的7%-8%（2002.US)身体和精神的负担增加。人力、时间的增加。第7页/共57页压疮是一个难以回避的临床问题！第8页/共57页压疮发生的原因一：外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿第9页/共57页压疮发生的原因二：内源性因素：感觉、血液动力学、营养、年龄、体重、体温、精神心理因素第10页/共57页二、压疮的分期：四个分期2个特殊阶段＋第11页/共57页压疮的分期：I期真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红斑印。II期水泡和表皮破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红状，很痛，没有坏死组织。III期破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱落的深度不太明显，有可能形成隧道。IV期破损入肌肉、可见骨骼等、组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位。不可分期完全组织厚度的缺失，溃疡底部是由脱落的组织覆盖，看不到溃疡的深度。怀疑深部组织损伤软组织受到压力或剪切力而令皮下充血形成水泡，看不清皮层的受损有多深。第12页/共57页 Ⅰ期压疮:皮肤仍保持完整,但由于压力的作用,出现了以下一种或一种以上皮肤的改变。深色的皮肤可能没有明显的苍白变化，但它的颜色可能与周围皮肤不同。皮肤温度改变(过冷或过热)皮肤组织质地改变(发硬或潮湿)感觉改变(疼痛\发痒)第13页/共57页II期压疮: 以部分皮层丧失为特征,涉及表皮层和真皮层,表现为擦伤\水疱\水疱破溃后形成浅的溃疡表分离的表皮层完整的水泡表皮真皮完整的水疱 水泡破裂表皮的分离与破裂第14页/共57页这是II期压疮吗？第15页/共57页II期压疮:进一步描述：表現为有光泽的或干燥的表淺溃疡，沒有组织脫落或擦伤，这個阶段不能描述为皮肤撕裂、韧帶损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脫落。青肿表示可疑的深部组织损伤第16页/共57页III期压疮: 　 全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度/cq/yisheng/55fd8.html未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。第17页/共57页表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。第18页/共57页IV期压疮： 全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发/keshi/waike/guke/56d2e.html骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。第19页/共57页IV期压疮: 失去全皮层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脫落或焦痂可能出現在创面部位的某些部分。通常包括皮下剥离和隧道。第20页/共57页可疑的深部组织损伤. 潜在的软组织受压力或剪切力的損害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐紅色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，這些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊狀、潮湿、发热或冰冷。第21页/共57页可疑的深部组织損傷 进一步描述：深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的/sy/bumen/35eaa.html治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。.第22页/共57页不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆盖。?第23页/共57页不可分期阶段进一步描述： 只有足够的腐痂或痂皮剝落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或波動的）可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。第24页/共57页入院后发现患者有压疮我们该怎么办？第25页/共57页压疮的评估—局部评估1、压疮的大小、潜行2、分期3、形状4、部位5、渗出液的颜色、性状、量6、感染？7、疼痛？第2