如何写好住院病历.pptxVIP

如何写好住院病历;如何写好住院病历; 病历是医护人员在医疗活动过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。; 是医疗活动的真实反应，反应了医院的医疗质量和个人临床知识、学识及责任心，具有法律证据和价值（不可取代的举证依据）；具有科研价值，是临床科研的原始记录。是医疗活动的真实反应。; 写好病历是一个医师必须掌握的临床基本功，现就住院病历中值得注视的问题交流如下：;一、病历书写的基本规则及要求： 1.内容真实，书写及时 虚构、编造病历是违反职业道德、甚至违法。必须按病历书写规范要求时间及时完成书写。 ;入院记录应在入院24小时内完成 首次病程记录在入院8小时内完成 危重病人的病程记录每天至少记录一次 抢救记录可以在事后6小时内据实补记 病历书写时间应准确到日、时，抢救记录准确到分。; 2.格式规范、项目完整 格式按《病历书写规范》，特别注意修改的规定（易发医疗争议）。 3.表述准确，用词规范 4.字迹工整、签字清晰;二、入院记录 文体属“调查报告”，又具相应固定格式。 1.主诉：患者入院的最主要原因，即主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。 体现了主要诊断的临床特点 ;2.现病史：入院病历的重点，通常按照时间顺序记录。 记述疾病