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肉毒素注射知情同意书 A型肉毒素注射知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 术前诊断： 注射部位： 注射产品及剂量： 注射时间： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师在治疗前必须向就医者或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】 1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品； 2. 如果正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断； 3. 未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字； 【风险提示】 1. 注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使