病理生理学肝性脑病.pptxVIP

病理生理学肝性脑病;肝功能不全;第一节 概 述;肝脏的正常功能;肝实质细胞和枯否细胞损伤; ; ;药物代谢障碍 毒物代谢障碍：氨、胺、GABA 等代谢障碍而引起肝性脑病 激素灭活障碍;激素代谢障碍;肝性腹水（hepatic ascites) ;黄疸（jaundice） ;第12页/共106页;器官功能障碍 ; ;肝性脑病(Hepatic encephalopathy);一、病因、分类;严重肝脏疾患;肝性脑病;内源性肝性脑病 （Endogenetic hepatic encephalopathy）;内源性肝性脑病; 外源性肝性脑病 （Exogenous hepatic encephalopathy）;表现： （1）呈慢性经过 （2）慢性进行性肝损伤 （3）有性格改变（易激急、烦躁） （4）常有诱因触发，可反复发作 ;内源性;2、按病程缓急分 急性——相当于内源性肝性脑病 慢性——相当于外源性肝性脑病;二、分 期 ;;第一期(前驱期) 　　;第二期(昏迷前期);第三期（昏睡期）;神志丧失 不能唤醒 没有扑击样震颤;三、发病机制 (Mechanism);(一) 氨中毒学说 ;1、正常人血氨小于100ug/dl,肝脑病人远大于此值，脑脊液中NH3↑ 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后出现脑病，而限制后好转； 3、 NH3, 症状 4、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 5、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷; 生理情况下体内氨的来源 ①蛋白质分解产氨(联合脱氨） ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨（吸收） ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨;2. 肝病时血氨升高的原因; a. 食物蛋白 NH3 b. 尿 素 NH3;2NH3;氨的来源增加：内源性产氨;严重肝脏疾病 氨清除不足;氨清除不足（1）鸟氨酸循环障碍;urea;肝腹水?利尿剂?低钾性硷中毒?[H+]减少 ? 抑制碳酸酐酶?H+产生减少;3.氨的作用机制;① ?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合??谷氨酰胺消耗大量ATP;氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢; 　　　（2）脑内神经递质发生改变;; ;（3）对神经细胞膜的抑制作用;4、氨中毒学说的不足;(二)假性神经递质学说;脑干网状结构;假性神经递质生成途径;1、依 据;正常： ;肝病（门体分流）：;正常及假性神经递质;FNT取代NNT的部位;苯丙氨酸;3、假性神经递质学说的不足;(三) 血浆氨基酸失衡学说;BCAA AAA;氨基酸平衡图;肝衰时，血BCAA↓，胰岛素、AAA↑ 常人：BCAA/AAA3, 病人可 1 对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含量与 脑病的发展平行。如：游离色氨酸/BCAA可反 映脑病昏迷程度;血氨↑;苯乙胺; 色氨酸与脑病;4.氨基酸失衡学说的不足;（四）、Υ-氨基丁酸学说;;;以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。;1、硫醇、短链脂肪酸及酚对神经细胞的毒性 含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 ;清除短链脂 ; *酚 是酪胺在肠道大肠杆菌腐败作用下生 成有毒物，正常由肝脏解毒;2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用;（六）其他 低血糖 脑水肿; 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要;氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等;1、消化道出血 ;2、酸碱平衡紊乱;;;3、利尿剂应用不当; 5、腹腔放液过多过快 ; 6、 其他 镇静药、麻醉药使用不当;