失能老年人健康风险评估表、健康干预项目建议清单、健康管理服务项目.docxVIP

PAGE I PAGE I 附 录 A.1 （规范性） 失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表 评估机构： 评估日期： 老人姓名： 性别： 年龄： 综合评定筛选分区 综合评定等级 健康管理服务等级 能力等级 健康风险等级 □1级 □一级 □一级 □一级 □二级 □二级 □二级 □三级 □三级 □三级 □四级 □四级 □四级 □2级 □一级 □二级 □二级 □二级 □二级 □二级 □三级 □三级 □三级 □四级 □四级 □四级 □3级 □一级 □三级 □三级 □二级 □三级 □三级 □三级 □三级 □三级 □四级 □四级 □四级 □4级 □一级 □四级 □四级 □二级 □四级 □四级 □三级 □四级 □四级 □四级 □四级 □四级 最终健康管理等级 □一级 □二级 □三级 □四级 确认签字 老人签名： 联系方式： 监护人签名： 与老人的关系： 联系方式： 评估员签名 年 月 日 说明： 1.服务机构参照此表进行失能老年人综合定级，并确定健康管理服务等级。 2.健康管理服务等级可作为服务机构确定健康管理服务项目和收取相关服务费用的参考依据。 3.本表先确定老人能力等级及健康风险等级，与其对应的区间为综合评定等级及健康管理服务等级。 附录A.2 （规范性） 老年人能力等级划分 能力等级 等级名称 等级划分 0 能力完好 总分90 1 能力轻度受损（轻度失能） 总分66?89 2 能力中度受损（中度失能） 总分46?65 3 能力重度受损（重度失能〉 总分30?45 4 能力完全丧失（完全失能） 总分0-29 说明1、处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变，应重新进行评估。 2、说明有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别∶①确诊为痴呆（F00～F03）;②精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04—F99）;③近 30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食， 自杀、自伤、走失等）。 3、注∶说明2中F00～F99是ICD-10（国际疾病分类第 10次修订本））精神和行为障碍诊断编码号。 老年人能力等级评估结果 ￡0级（能力完好） ￡1级（能力轻度受损（轻度失能）） ￡2级（能力中度受损（中度失能）） ￡3级（能力重度受损（重度失能）） ￡4级（能力完全丧失（完全失能）） 备注： 1.本表参考国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会2022-12-30发布的GB-T42195-2022《老年人能力评估规范》制定，生活自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与能力评估参照GB-T42195-2022《老年人能力评估规范》相关表格，评估老人得分。 2.自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与将以上述4个分量表得分相加得到老年人能力评估的总得分，对应得出老年人能力等级。  附 录 B.1 （规范性） 失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表 项目 风险分值 0分 1分 2分 3分 4分 指标一： 基本情况 基础疾病 □无既往病史与现存疾患 □有既往病史，现存疾患有1-2种 □有既往病史，现存疾患有3-4种 □有既往病史，现存疾患5种或以上 / 皮肤状况 □无异常 □有1-3项 □有4-5项 □有6项及以上 □有2处压力性损伤Ⅲ期及以上 排泄情况 □无异常 □有1-2项 □有3-4项 □有5项及以上 / 心理精神 □无异常 □有危险因素 / 多重用药 □无 □有5-7种 □有7-10种 □有10种及以上 / 习惯 □无 □有1-3项 □有4-6项 □有7项及以上 / 慢性疼痛 □无 □轻微疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 / 指标二：压力性损伤风险 □无风险 □轻度危险 □中度危险 □高度危险 □极度危险 指标三：噎呛风险 □正常 □可疑 / □异常 / 指标四：跌倒/坠床风险 / □低危 □中危 □高危 / 指标五：营养风险 □无营养不良风险或BMI、腰围指标正常 □存在营养不良风险或BMI18.5或24≤BMI28、腰围指标正常 / □存在营养不良或BMI≥28、腰围指标异常 / 指标六：导管滑脱风险 □无风险 □轻度风险 □中度风险 □高度风险 □导管随时可能滑脱 合计总分 健康风险等级 □一级：0-9分 □ 二级：10