医院压力性损伤的诊疗与护理规范.pdfVIP

XX 医院 压力性损伤诊疗与规范 一、定义 压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械 或其他设备有关的损伤。 二、好发部位 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外 侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 三、压力性损伤的临床表现 2016NPUAP 压力性损伤新分期及其表现 分期 临床表现 ⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 1 期 ⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或 Stage Ⅰ 者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”。 2 期 ⒈真皮部分缺失 ；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床 Stage Ⅱ （创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 ⒉无腐肉或瘀伤。 ⒈全层皮肤组织缺失 ，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外 3 期 露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 StageⅢ ⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压力性 损伤可能形成非常深的溃疡。 ⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露 ，伤口床的某些部位有腐 肉或焦痂；常有潜行或窦道。 4 期 ⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 StageⅣ ⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压力性 损伤可能形成非常深的溃疡。 ⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评 不明确分期 估压力性损伤的真正深度、确定分期。 Unstageable ⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动 感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。 ⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色 改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些 深部组织损伤 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发 SubspectedDeep Tissue 热或冰冷。 Injury ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快 ，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致 多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！ 四、压力性损伤风险基础护理措施 （1）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压力性损伤最有效的措施。至少每 2 小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次； （2）保护骨隆突处和身体支撑空隙处，可用气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等； （3）软毛巾温水擦洗皮肤，局部受